急性缺血性卒中血管內治療技術培訓模式研究
——急性缺血性卒中血管內治療培訓班經驗介紹

李曉青，高原，高峰（第一作者）

缺血性卒中是全球范圍內死亡和殘疾的主要原因，多項隨機對照研究證實血管內治療可改善急性大血管閉塞性缺血性卒中患者的預后。2015年以來，中國針對大血管閉塞性缺血性卒中患者的血管內治療手術數量每年都在大幅度增長，但手術數量仍遠低于患者數量，同時手術嚴重并發癥發生率較高。因此，培養更多的技術成熟的神經介入醫師是解決目前問題的關鍵之一。中國卒中學會國際卒中介入培訓學院依托首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經介入技術培訓基地，從2016年開始承辦國家級繼續教育項目“急性缺血性卒中血管內治療培訓班”，截至目前共完成了20期。現將培訓模式和經驗進行總結，為后續的規范化培訓提供參考和借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象 連續入組2016-2019年在中國卒中學會國際卒中介入培訓學院，首都醫科大學附屬北京天壇醫院“急性缺血性卒中血管內治療培訓班”完成培訓的學員。

1.2 培訓方法 對參加培訓的學員進行集中培訓和遠程培訓相結合的模式，進行血管內治療的理論和實踐技能培訓。

集中培訓包括理論和實踐課程。理論課程的授課教師為北京天壇醫院神經內科、神經影像科和神經介入科具備高級職稱的專家，授課內容包括急性缺血性卒中血管內治療的最新研究進展、指南解讀、急救流程建設、影像評估、患者篩選、靜脈溶栓與橋接、圍手術期管理、手術策略選擇、技術規范、復雜病變處理、并發癥防治、材料學進展及質量控制指標等。通過多媒體授課、課堂討論等方式進行為期3 d的理論基礎和技術規范的系統教學。實踐培訓由具備豐富急性缺血性卒中血管內治療經驗的介入醫師擔任培訓導師，培訓內容包括體外模擬練習、動物取栓實驗、神經介入中心實習、取栓手術觀摩、疑難病例討論、并發癥病例討論等。另外，由課程顧問根據培訓學員的專業背景進行個性化培訓課程設計，對不同專業背景和介入手術水平的醫師進行不同側重點的培訓。

遠程培訓持續時間為1年，在集中培訓后根據學員不同的需求采取遠程一對一導師輔導、線上小組討論、在線答疑、遠程手術指導、現場督導、質量控制病例會診等方式在實踐工作中持續強化和提升教學效果。

1.3 考核方法 完成所有培訓項目并在實際工作中開展急性缺血性卒中血管內治療1年以上的學員可申請參加公開畢業答辯。通過實踐工作考核和畢業答辯對學員的培訓成果進行檢驗，重點考核手術量和嚴重手術并發癥發生率。

1.4 統計學方法 本研究為描述性分析，對計量資料進行正態性檢驗，不符合正態分布，采用M（P25～P75）表示，計數資料用例數（%）表示。

2 結果

2.1 培訓學員基本情況 研究期間，培訓班共培訓學員674名，其中完成所有培訓項目并在實際工作中開展急性缺血性卒中血管內治療1年以上且參加公開畢業答辯的有193名（29%）。其中15%（29/193）為主任醫師，46%（88/193）為副主任醫師，39%（76/193）為主治醫師；學員所屬科室分布為神經內科66%（127/193），神經外科16%（31/193），介入科6%（12/193），神經介入科4%（8/193），其他如急診科、腦病科等8%（15/193）。

2.2 考核情況 參加公開畢業答辯的193名學員全部通過答辯考核畢業，答辯通過率100%。規范化培訓前，學員年中位手術數量為17（3～46）例，培訓后為36（10～75）例，增加112%；中位年獨立完成手術數量為11（2～37）例，培訓后為26（7～58）例，增加136%；培訓后，學員手術嚴重并發癥發生率降低了30%（10.2%vs7.2%）。

3 討論

目前，中國卒中的年發病率為246.8/10萬，急性缺血性卒中約占全部卒中的80%，其中有35%～40%是由大血管閉塞所致[1]。對于前循環大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，以機械取栓為主的血管內治療可帶來明確獲益，因此多國指南給予了血管內治療最高級別的推薦[2-3]。2018年，中國缺血性卒中患者顱內動脈取栓術和頸動脈支架置入術的手術量僅分別為每萬人28.1例和22.5例，遠低于大血管閉塞性卒中患者數量[4]。因此急需通過規范化培訓提升急性缺血性卒中血管內治療手術的數量和質量。

急性缺血性卒中是一種復雜的疾病，成功的血管內治療基于介入團隊整合多種信息的綜合能力，這些信息包括：患者的病史、臨床檢查、影像檢查以及診療計劃的制訂。篩選合適的患者和介入醫師手術專業知識、技能對取得良好的臨床結果至關重要。因此，急性缺血性卒中血管內治療的規范化培訓應該有明確的目標[3]。在集中培訓的過程中，對所有學員進行急性缺血性卒中診斷和治療，腦血管造影和神經影像判讀知識的授課，并進行血管內治療技術培訓，內容包括在復雜的解剖結構中建立適當的通路，微導管和微導絲操作技巧，相關材料和設備的使用培訓，并發癥的預防和處理等。另外，在后續遠程培訓中，學員在經驗豐富的神經介入醫師指導下進行至少一年的具體臨床環境中的神經介入技術應用和操作培訓。

既往手術培訓多是臨床操作中在有經驗的醫師指導下完成，為了讓學員在進行手術操作前獲得更高的手術技巧以安全有效地實施存在潛在高危因素的血管內治療手術，在本次培訓過程中，學員們在高度仿真的模擬器上反復進行介入手術的操作訓練，包括手術程序、導絲和導管操作等，結合在實驗動物上進行機械取栓的實操訓練。這種培訓方式可減少因操作技術不熟練給患者帶來的技術性風險，同時讓學員熟練掌握技術要領。本研究結果顯示，經過血管內治療規范化培訓后，學員的手術數量都有了顯著提升，手術嚴重并發癥發生率亦顯著降低。

目前血管內治療已成為缺血性卒中繼內科治療和外科治療之后的第三大臨床治療手段[5]。雖然目前的臨床醫學教材中有介入治療知識的講授，但與實際操作相比還有一定差距，不能滿足臨床需要。急性缺血性卒中血管內治療是高難度手術，其發展離不開神經介入的人才培養和技術平臺建設。急性缺血性卒中血管內治療介入醫師的培養是一項復雜的系統工程，除完成一定手術數量外，還要考慮到手術的有效性和安全性等因素[6]。培養一名優秀的介入醫師是一個循序漸進的過程，做好神經介入醫師規范化培訓體系建設工作，逐步引導神經介入醫師規范化培訓步入正軌，對于我國神經介入學科發展及神經介入醫師隊伍的建設至關重要。