基底動脈尖綜合癥靜脈溶栓治療1例

張海靜，蘭 俊，黃美松，陳太軍，李 潔，宋典意，李國臣

1 臨床資料

1.1一般資料患者，女，78歲，因“突發失語、左側肢體無力2 h余”于2020-08-18 15:54入院。現病史：家屬代述2 h前患者午休后突發吐詞不清，喉間痰鳴，左側肢體無力，無嘔吐及二便失禁。意識逐漸模糊，急診顱電子計算機斷層掃描（Computed Tomography，CT）未見出血灶，以“急性腦梗死”入院。既往史：高血壓病二十余年，冠心病十余年，瓣膜病、房顫（口服有華法林）、慢性心力衰竭六年，慢性支氣管炎病史不詳。否認糖尿病、手術外傷史、輸血史及藥物過敏史。

1.2體格檢查 體溫36.4℃，脈搏98次/分，心率140次/分，呼吸21次/分，血壓180/120 mmHg。發育正常，營養可，意識模糊，精神差。雙肺未聞及干濕性啰音，心律絕對不齊，心音強弱不等，各瓣膜聽診區未聞及雜音。CHA2DS2-VASc評分（注：評估房顫患者的血栓栓塞風險，2分以上需要干預）：8分，出血風險評估：3分。專科檢查：意識模糊，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，右眼向左側（患側）凝視。左側肢體肌張力降低，肌力0級。病理征陰性，腦膜刺激征陰性。美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale ，NIHSS）評分：14分。

1.3輔助檢查顱腦+胸部CT示：（1）雙側基底節區腔梗，腦萎縮；（2）雙肺支氣管血管束紊亂，心臟稍大，主動脈及冠脈硬化。心電圖：快室率房顫。實驗室檢查：新冠病毒抗體IgG、IgM均陰性（-）；肌紅蛋白：＜2.5 ng/ml，肌鈣蛋白I：＜0.05 ng/ml，N末端-前腦鈉肽：606.30 pg/ml（0～300），D-二聚體測定：2.06 ug/mL（0～0.5）；天冬氨酸氨基轉移酶：50 u/l（0～40），乳酸脫氫酶測定：246 u/l（114～240）；葡萄糖：8.32 m mol/l（3.9～6.1）；甘油三酯 2.50 m mol/l（0.40～1.81），同型半胱氨酸測定：22.48 u mol/l（0～15），超敏C反應蛋白：4.52（0～3）。凝血功能、腎功、電解質、血常規均未見明顯異常。

1.4診治過程入院擬診斷：（1）腦梗死；（2）老年性心臟瓣膜病 房顫 心力衰竭 心功能Ⅲ級；（3）高血壓病 3級 高危。處理如下：（1）吸氧告病危，持續心電、血壓、血氧飽和度監測，觀察神志、瞳孔變化等；（2）積極完善相關輔檢；（3）擬行阿替普酶靜脈滴注溶栓及對癥治療；（4）積極處理并發癥。于2020-08-18 16:38開始溶栓，患者入院到靜脈溶栓時間（Door-to-Needle Time，DNT）55 min（≤60 min），6.5 mg阿替普酶1 min內靜推，剩余58.5 mg 1 h內泵入。18:00患者血壓偏高，快速房顫，心內科考慮慢性心衰竭急性發作，予半臥位、擴管、利尿、控制心室率等處理。溶栓后1 h，患者意識清楚，可說出簡單詞語，左側肢體無力以及右眼向左側凝視較前減輕，NIHSS評分：6分。床邊心臟彩超：左房擴大；主動脈瓣鈣化伴反流以及二、三尖瓣反流（輕度）；左室舒張功能減退；左心收縮功能測定：射血分數（Ejection Fraction，EF）：54%，左室短軸縮短率（Fraction Shortening，FS）：29%。頸部血管彩超：雙側頸動脈多發粥樣斑塊形成，雙側頸總動脈內中膜增厚，右側椎動脈血流逆流（考慮右鎖骨下動脈近段狹窄可能）；雙下肢血管彩超：雙下肢動脈硬化并廣泛斑塊形成，雙下肢小腿肌間靜脈血栓形成。N末端-前腦鈉肽：1830.80 pg/ml，血常規：白細胞計數：10.59* 10^9/L，中性粒細胞百分比：82.80 %，超敏C反應蛋白：14.76，D-二聚體測定：8.67 ug/mL，2019新型冠狀病毒 RNA：陰性（-），腎功、電解質、心肌酶譜、凝血功能均正常。（溶栓后）復查顱+胸CT及頭頸部CT血管造影（CT angiography，CTA）2020-08-19：（1）小腦半球、右頂葉和雙側基底節區腔梗，腦萎縮；（2）雙肺下葉后底段炎性病變，雙側胸腔少量積液，心臟增大，主動脈及冠脈鈣化；（3）雙側頸內動脈多發附壁斑塊形成。2020-08-21患者意識清楚，可說出簡單的詞語，左側肢體無力好轉，右眼向左凝視消失；糞常規+隱血試驗正常；心電圖：室早二聯律；電解質：鉀：3.41 mmol/l，鈉：133.70 m mol/l；D-二聚體測定：1.92 ug/mL；血常規及血糖輕度波動，腎功、血氣分析、凝血功能均正常。

圖2 第2天顱CT圖（小腦半球及右頂葉腦梗塞）

圖3 CTA圖（雙側頸內動脈多發附壁斑塊形成）

1.5多學科會診時間：2020-08-21 10:30張住院醫匯報病例，見圖1至圖4。

圖1 入院時顱CT圖（無出血）

圖4 抗凝后顱CT圖（右側小腦半球出血性腦梗塞）

影像科劉醫師：患者2020-08-18發病后2 h，顱CT無出血顯影。2020-08-19復查顱CT見小腦半球、右側頂葉、基底節區均有低密度影，頭頸部CTA可見右椎動脈入枕骨大孔處有多發附壁斑塊，再發腦梗死的風險高。

內分泌科黃醫師：患者血糖餐前7 mmol/L，餐后8～9 mmol/L，考慮應激引起，暫不處理。另外，下肢靜脈血栓，禁止使用下肢氣壓治療，同時還盡量減少在下肢靜脈輸液。

重癥醫學科李醫師：患者雙下肺可聞及細濕啰音，腸鳴音減弱，胸CT下葉后底段炎性病變，臥床亦可加重感染，考慮肺部感染與心衰互相影響。可應用哌拉西林他唑巴坦鈉聯合喹諾酮類消炎，完善降鈣素原和尿常規檢查，后期若感染加重，可行纖支鏡檢查。患者二聯律，需排除惡性心律失常以及是否由洋地黃中毒引起的二聯律。

心內科陳醫師：2020-08-18查看病人時，患者呼吸困難，雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音，心率140次/分左右，經擴管、利尿、強心對癥治療后，目前患者心率平穩，聽診雙肺呼吸音稍低，少量濕啰音。結合腦鈉肽（Brain Natriuretic Peptide，BNP）變化，心力衰竭診斷明確，應積極控制入量，控制輸液速度。目前患者房顫合并室早二聯律，宜使用β受體阻滯劑，不主張使用胺碘酮。在心內科，心梗溶栓使用“雙抗”12 h后可接著抗凝，但心肌纖維豐富，不易發生冠脈破裂出血。該病人急性腦梗，CHA2DS2-VASc評分：8分，非常適合抗凝，但腦梗靜脈溶栓后，抗凝時機還應根據腦血管情況權衡利弊。

神經內科蘭醫師：根據患者癥狀（失語、左癱）及影像學特點（小腦半球、右側頂葉、基底節區均有低密度影），考慮為基底動脈尖綜合征，根據其血管分布，有腦干梗死危險，溶栓挽救了缺血半暗帶，溶栓后3 h，患者肢體肌力恢復，獲益大于風險，證實溶栓有效。

1.6治療經過抗感染給予哌拉西林他唑巴坦鈉4.5 Bid（2020-08-20）+莫西沙星0.4 qd（2020-08-21），后查降鈣素原正常，咽拭子查出陰溝腸桿菌，對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉敏感，胸CT復查好轉，2020-08-26停用。心衰治療給予呋塞米、螺內酯、美托洛爾口服（鼻飼），間斷呋塞米靜注，控制入量，補充電解質也盡量口服。關于抗凝，下肢彩超提示有靜脈血栓形成、臥床、D-二聚體波動以及CHA2DS2-VASc評分，在停用“雙抗”下于2020-08-24給予利伐沙班 15 mg, qd(鼻飼)，2020-08-31顱CT發現右側小腦半球出血性腦梗塞，后停用。2020-09-06出院時情況（住院35天）：患者神清，吐詞不清，仍頭暈、乏力，無發熱。CHA2DS2-VASc評分：8分，出血風險評估：3分。專科檢查：雙側瞳孔等大等圓，直徑約3 mm，對光反應靈敏，雙眼球運動正常，左眼顳側偏盲，四肢肌張力、肌力正常，病理征陰性，NIHSS評分：2分。顱腦CT：（1）血腫吸收期；（2）左側小腦半球、右頂葉、雙側基底節區腔梗同前。實驗室檢查除低鈉血癥外均正常。出院醫囑：（1）利伐沙班10 mg（一周后開始口服），瑞舒伐他汀鈣片5 mg，地高辛片0.125 mg，比索洛爾片2.5 mg，螺內酯片20 mg，呋塞米片20 mg，均為每日量。（2）二周后復查凝血、血常規、顱腦CT。2020-09-18隨訪，應用抗凝劑沒有出現胃部不適和頭暈加重等情況，病人目前生活能自理，言語不利及頭暈均有好轉。

2 討 論

網絡基底動脈尖綜合征（Top of the Basilar Syndrome ，TOBS）由各種原因引起基底動脈頂端為中心的5條血管血液循環障礙致缺血性卒中的臨床癥候群。這5條受累血管為左右大腦后動脈、左右小腦上動脈、基底動脈，為丘腦、中腦、腦橋、小腦、枕葉、顳葉等部位的不同組合的多發梗死灶，TOBS臨床表現復雜，腦干－間腦缺血的癥狀，包括垂直注視麻痹、會聚障礙、眼顫、眼瞼上抬受限、瞳孔變化等眼部障礙；意識障礙、大腦腳幻覺、特殊虛構伴睡眠障礙的意識行為異常；運動及感覺異常；還表現為大腦后動脈支配的半球缺血癥狀，包括偏盲、皮質盲的視覺障礙以及神經心理異常。本病具有起病急、病情重、進展快、治愈難、致殘率和病死率高等特點[1]。溶栓治療已成為腦梗死最有效的治療手段，TOBS也不例外，畢竟本病比一般的腦梗死更兇險[2]。

本例患者表現為在意識障礙的基礎上出現左側肢體癱瘓伴構音障礙，入院時右眼向左側（患側）凝視、出院時雙眼球運動正常、左眼顳側偏盲，顱CT示左側小腦半球及右頂葉腦梗塞，雙側基底節區腔梗（溶栓后），說明既存在腦干區域的缺血狀況，又有可能出現溶栓后栓子移動。出院時有頭暈，也反證后循環缺血，本例診斷為TOBS成立。由于溶栓及時，所以取得了比較好的效果，避免了致殘率和病死率高的發生。盡管患者中途出現肺部感染致心衰加重以及下肢血栓形成，經積極處理，平安度過危險期。

關于該患者腦梗死血栓類型以及阿替普酶適應癥的問題，會診專家認為符合混合型，既有心源性栓子脫落（房顫）的因素，也有腦動脈局部粥樣硬化斑塊（血管彩超顯示頸、下肢動脈硬化及粥樣斑塊形成）的因素。也有資料顯示，阿替普酶不僅對動脈血栓有益，而且對心源性腦栓塞也有作用[3]。

關于溶栓后是否繼續抗凝以及何時抗凝問題，會診專家認為患者靜脈溶栓后雖已使用“雙抗”，但患者D-二聚體稍高、房顫、且雙下肢靜脈血栓形成（血管彩超顯示），病人臥床、感染均可增加血栓形成風險，CHA2DS2-VASc評分：8分，出血風險評估：3分，仍需要繼續抗凝治療以預防肺栓塞。根據深靜脈血栓形成診治指南，同型半胱氨酸偏高為血栓形成的內在危險因素之一，制動是常見外在危險因素，指南推薦早期首先使用利伐沙班[4]。至于抗凝治療時機問題，一般認為腦組織軟質脆、易破裂出血，根據指南推薦，急性期不予抗凝治療，房顫腦梗死患者，4～14天后可開始口服抗凝治療，而該患者癥狀平穩，出血風險評估：3分，可在5～7天后抗凝。若出現腦出血，可暫停抗凝治療，本例患者在抗凝一周發現腦出血，停用一周后再用仍較安全。

關于本例患者肺部感染與心衰關系以及如何處理的問題，會診專家認為，患者原有慢支，同時存在咽反射減弱，可引起吸入性肺炎，肺部聽診可聞及濕啰音，胸CT提示肺部感染，且血象偏高，肺部感染考慮為卒中相關性肺炎，以革蘭陰性菌感染為主（后痰培養證實為陰溝腸桿菌，對哌拉西林他唑巴坦鈉敏感），可使用雙聯抗生素治療。而該患者的急性心衰，一方面與肺部感染致加重有關，另一方面也與其自身有慢性心功能不全有關，另外與腦內臟綜合征也有關[5]。患者心衰使用利尿劑時關注電解質，以及低鈉血癥與滲透性神經脫髓鞘綜合征關聯關系[6]。心衰在對癥處理，以及肺部感染、腦病向愈的前提下也逐步好轉。

總之，本例TOBS患者在及時靜脈溶栓和精準搶救的前提下雖然成功了，但臨床指導意義重大：（1）在基層醫院，溶栓仍是治療急性卒中的最有效的方法，爭分奪秒及時溶栓是治療成功的關鍵；（2）對于心源性腦栓塞也可以應用阿替普酶而從中獲益；（3）如果評估出血風險不大，病情平穩，可以盡早實施利伐沙班抗凝，若發現出血立即停用，然后再評估在啟用；（4）由于TOBS病情較重，若老年人又有合并癥或并病，早期發現并盡快處理顯得尤其重要。