基于 Bartonicek 分型的內固定治療踝關節后 Plion 骨折的效果及預后影響因素分析

楊勇 史宗新 李長飛 蓋偉

踝關節由脛腓骨遠端和距骨共同構成，當機體在平穩步行狀態時，踝關節約可負重 1.25 倍體質量，當機體在劇烈活動時，則可達到 5.5 倍體質量[1-2]。 后 Plion 骨折是踝關節骨折的一種特殊分型，受傷機制是由于垂直方向的壓縮暴力合并或不合并水平方向的扭轉暴力所導致[3-4]，一般 X 線檢查容易與累及三踝的骨折混淆。后 Plion 骨折既不能用傳統的 Lauge-Hansen 分型劃分，又不能完全使用因高能量垂直暴力所致的 Plion 骨折來解釋[5-6]。目前臨床治療后 Plion 骨折的主流方式是手術治療，且國內外關于治療踝關節后 Plion 骨折的研究較多，但針對其預后影響因素的文獻報道較少。為此，本研究選擇踝關節后 Plion 骨折患者作為研究對象，旨在探討分析基于 Bartonicek 分型的內固定治療踝關節后 Plion 骨折的效果及預后影響因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 納入研究的患者均經 X 線和 CT 檢查確診為踝關節后 Plion 骨折者；( 2 ) 滿足手術指征者；( 3 ) 均為閉合性骨折，未合并神經、血管損傷者。

2. 排除標準：( 1 ) 合并嚴重血管、神經損傷的開放性骨折者；( 2 ) 合并病理性或陳舊性骨折者； ( 3 ) 中途失訪無法獲取完整臨床資料者。

二、一般資料

選擇 2016 年 1 月至 2018 年 6 月我院基于 Bartonicek 分型的內固定治療并得到隨訪的 73 例踝關節后 Plion 骨折患者作為研究對象，其中男 41 例，女 32 例，平均年齡 ( 51.67±6.45 ) 歲；損傷部位：左踝 38 例，右踝 35 例；受傷原因：車禍損傷 29 例，墜落傷 23 例，重物壓傷 21 例。所有患者術前均行 X 線、三維 CT 檢查確診為后 Plion 骨折，骨折分型按照后 Plion 骨折 Bartonicek 分型，其中 Ⅱ 型 ( 后外側骨折 ) 35 例，Ⅲ 型 ( 后踝 2 部分骨折 ) 23 例，Ⅳ 型 ( 后外側大三角形骨折 ) 15 例。

三、手術方法

于患者患側肢體大腿近端用止血帶進行止血，采用腰硬聯合麻醉，根據術前影像學資料，基于 Bartonicek 分型選擇后外側入路或內側入路內固定治療，必要時聯合內外側入路，切開復位后選擇鎖定鋼板、克氏針、金屬螺釘進行固定。術后必要時采用石膏托固定在功能位，并囑患者下肢抬高，術后 2 天開始進行自主活動足趾、膝關節，術后 48 h 根據每例患者不同情況在醫生的指導下進行針對性的功能鍛煉，進行 4 周不負重鍛煉后逐漸開始部分負重功能鍛煉，于術后 8 周逐漸開始進行完全負重功能鍛煉。

四、踝關節功能評價標準

所有患者均依據美國足踝骨科協會 ( American Orthopedic Foot Ankle Society，AOFAS ) 推薦的踝 - 后足功能評分標準[7]評估術后踝關節功能，優： 90～100 分，良：80～89 分，可：70～79 分，差 ≤ 69 分。

五、統計學處理

使用 SPSS 21.0 軟件對數據進行統計學分析，計量資料均采用±s 表示，結果采取t檢驗，計數資料均采用百分率表示，結果采取χ2檢驗；踝關節后 Plion 骨折預后影響因素采用多元 Logistic 回歸分析，以P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

結 果

73 例患者手術順利，平均手術時間 ( 106.42± 21.87 ) min，平均隨訪時間 ( 15.53±2.66 ) 個月。術后經 X 線復查，末次隨訪時，所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間 ( 5.22±2.75 ) 個月，隨訪期間有 2 例出現腓腸神經麻痹癥狀，經口服營養神經藥物治療后癥狀消失，有 8 例患者出現踝關節酸痛、功能受限，經康復師指導康復理療后緩解，所有患者均未出現感染、內固定失效、骨不連、畸形愈合、不愈合等并發癥。術后踝關節功能評分優良率為 83.56%，其中優 35 例，良 26 例，可 12 例。

一、踝關節后 Plion 骨折患者踝關節功能評分的相關因素分析

與踝關節功能評分密切相關的因素有年齡、是否存在合并傷、受傷至手術時間、術后開始鍛煉時間及 Bartonicek 分型 ( 表1 )。

表1 踝關節后 Plion 骨折患者踝關節功能評分的相關因素分析Tab.1 Correlation factors analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

二、踝關節后 Plion 骨折患者踝關節功能評分的多因素分析

經多元 Logistic 回歸分析，年齡、是否存在合并傷、術后開始鍛煉時間及 Bartonicek 分型是踝關節后 Plion 骨折患者預后影響因素 ( 表2 )。

圖1 患者，女，53 歲，Ⅳ 型，經后外側入路顯露復位后踝骨折塊，3 枚直徑 3.5 mm 空心螺釘右后向前完成固定 a、b：術前 CT 示后踝骨折形態；c、d：術后 X 線片示后踝骨折復位后空心螺釘固定良好圖2 患者，女，48 歲，Ⅲ 型，經內外側聯合入路顯露、復位骨折，由前方經皮以 3 枚直徑 3.5 mm 空心螺釘固定 a、b：術前 CT 示后踝骨塊形態；c、d：術后 X 線片示后踝骨折塊復位滿意，空心螺釘固定良好Fig.1 A 53-year-old female, type Ⅳ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through posterolateral approach. Three cannulated screws with the diameter of 3.5mm were used to complete the fixation from the right posterior to the front a - b: Preoperative CT images showed the shape of posterior malleolus fracture; c - d: Postoperative X-ray images showed that the cannulated screws were well fixed after the reduction of posterior malleolus fracture. Fig.2 A 48-year-old female, type Ⅲ. The posterior malleolus fracture was exposed and reduced through the combined internal and external approach. The fracture was fixed with 3 cannulated screws with a diameter of 3.5mm through the anterior skin a - b: Preoperative CT images showed the shape of the posterior malleolus; c - d: Postoperative X-ray images showed that the posterior malleolus fracture was satisfactorily reduced and the cannulated screws were well fixed

表2 踝關節后 Plion 骨折患者踝關節功能評分的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of ankle function score in patients with posterior Plion fracture

討 論

后踝是脛腓骨遠端復合體的重要組成部分，參與并維持踝關節穩定。后踝骨折是由于一些意外產生的垂直壓縮力、水平扭轉暴力集中在脛骨遠端后方而產生了這種特殊類型的骨折，與內外踝骨折合并脛骨關節面壓縮類似[8]。調查顯示急診創傷中，大約有 20% 患者存在后踝骨折，其骨折線貫穿整個后踝冠狀面，并且有部分患者骨折線還會放射至內踝前丘[9]，傳統的 Lauge-Hansen 分型并不能很好的區別這類特殊類型的骨折[10-11]。Christopher 等[12]于 2000 年提出后 Pilon 骨折的概念，指出這種類型的骨折是介于高能量垂直方向壓縮暴力所導致的脛骨遠端 Pilon 骨折和傳統低能量扭轉暴力所導致的踝關節骨折之間的一類中間骨折類型，目前大部分臨床足踝專科醫生接受并認同這種理念。后 Pilon 骨折通常會累及整個后踝的冠狀面，并且常伴有踝關節后脫位。形成脫位的原因是由于深層三角韌帶中的脛距后韌帶附著在后踝的內側，當患者后踝內側骨折塊發生移位之后導致相應的韌帶功能也隨之喪失，造成患者踝關節不穩定，進而使距骨向后內側發生移位[13-14]。研究發現，后 Pilon 骨折多見于老人、女性、骨質疏松及糖尿病患者[15]。

后 Pilon 骨折的形成既可以是垂直方向的暴力和水平方向的扭轉暴力單獨導致，又可以因兩種暴力復合作用而導致，復雜的暴力因素相互作用導致后 Pilon 骨折在臨床上的多樣性[16-17]，因此術前必須結合患者影像學資料認真對其進行骨折分型，個性化選擇治療方案。治療原則是將骨折部位復位后進行堅強固定，并于早期進行功能鍛煉，以最大限度下的恢復踝關節功能[18]。本研究中，基于 Bartonicek 分型的內固定對踝關節后 Plion 骨折進行治療，所有患者在末次隨訪時均獲得骨性愈合，術后踝關節功能評分優良率為 83.56%，其中優 35 例，良 26 例，可 12 例，說明基于 Bartonicek 分型的內固定是治療踝關節后 Plion 骨折的有效方法，對患者的踝關節功能改善效果明顯。研究中有 2 例出現腓腸神經麻痹癥狀，其原因考慮為術中牽拉而導致，經口服營養神經藥物治療后癥狀消失，有 8 例出現踝關節酸痛、功能受限，經康復師指導康復理療后緩解，考慮與其受傷較重、術后康復鍛煉不及時等因素有關。所有患者均未出現感染、內固定失效、骨不連、畸形愈合、不愈合等并發癥。

踝關節后 Plion 骨折患者的術后恢復效果與年齡、骨折塊的血供、是否存在骨質疏松、骨折軟組織損傷程度等諸多因素有關[19-20]。本研究結果顯示，患者的年齡、存在合并傷、術后開始鍛煉時間及 Bartonicek 分型是踝關節后 Plion 骨折患者預后影響因素?；颊吣挲g與踝關節功能呈負相關，患者年齡越大則機體鈣流失更大，造成其骨質疏松癥相對更為嚴重，再加上其機體骨骼的恢復和血供能力較差，明顯延長患者術后恢復時間，影響其術后恢復效果；存在合并傷與踝關節功能呈負相關，合并傷越多則骨折類型也變得越復雜，增加了治療難度，患者恢復時間也隨著延長，恢復效果隨著變差；術后開始鍛煉時間與踝關節功能呈正相關，術后及早開始鍛煉可減少患者發生關節僵硬的風險，從而利于踝關節功能恢復；Bartonicek 分型與踝關節功能呈負相關，骨折分型反映的是骨折部位損傷的程度，骨折越嚴重則臨床療效越差，術后踝關節功能恢復越差。因此提倡骨折患者骨折后應盡早進行治療，并于早期開始功能鍛煉以改善預后。

綜上所述，基于 Bartonicek 分型的內固定是治療踝關節后 Plion 骨折的有效方法，對患者的踝關節功能改善效果明顯。踝關節后 Plion 骨折患者的年齡、是否存在合并傷、術后開始鍛煉時間及 Bartonicek 分型是其預后的影響因素，臨床治療時應針對影響因素對患者采取個體化治療。