聯合三切口治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效分析

洪克建 丁健 劉文虎 倪俊林 顧本進

脛骨平臺骨折是典型的關節面骨折，約占所有骨折的 3%[1]。由于脛骨平臺解剖的復雜性，并且復雜脛骨平臺骨折往往由高能量損傷所致，不恰當的治療將導致嚴重的關節功能障礙，因此復位和固定都極其重要[2-3]。合并后外側平臺骨折的復雜脛骨平臺骨折并不常見，約占脛骨平臺骨折的 7%～15%[4]。 此種類型骨折復位和固定難度高，臨床上尚無統一的手術入路選擇[5]。依據傳統的 Carlson 入路[5]及倒 L 形手術入路[6]，筆者應用三切口聯合入路來處理此種類型脛骨平臺骨折，獲得了較好的臨床療效。本研究的目的是分析三切口聯合入路的適應證選擇；并評估三切口聯合入路治療此類脛骨平臺骨折的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ＞ 18 周歲；( 2 ) 經影像學 X 線及 CT 證實的累及后外側平臺的復雜脛骨平臺骨折，Schatzker 分型 Ⅴ 或 Ⅵ 型；( 3 ) 新鮮骨折 ( 受傷至手術間隔不超過 2 周 )；( 4 ) 不合并血管神經損傷；( 5 ) 患者全身情況可耐受手術；( 6 ) 術后至少隨訪 1 年時間。

2. 排除標準：( 1 ) 開放性脛骨平臺骨折；( 2 ) 下肢多發傷影響術后康復鍛煉者；( 3 ) 既往存在骨關節炎或類風濕關節炎病史。本研究通過了我院倫理委員會審批 ( 2016-a7 )。

二、一般資料

回顧性分析 2016 年 8 月至 2018 年 12 月我院骨科創傷中心收治的累及后外側平臺的復雜脛骨平臺骨折并經三切口入路手術治療的 10 例患者，其中男 7 例，女 3 例，平均年齡為 40 ( 21～56 ) 歲；依據 Schatzker 分型，Ⅴ 型 8 例，Ⅵ 型 2 例。

三、手術方法

手術采用全身麻醉或硬膜外麻醉，取漂浮體位，患肢大腿根部綁止血帶。首先取側俯臥位，做后外側切口。沿腓骨頭后側緣與窩中線之間中點取長約 10 cm 縱行手術切口，腓腸肌外側頭向內側牽開，切開深筋膜后在股二頭肌腱內側脂肪組織中探查并分離腓總神經和股二頭肌腱一起向外側牽拉，處理比目魚肌表面血管分支，注意保護肌腱，從而顯露脛骨平臺后外側。接著，取前外側手術切口，自髕骨下極外側，經 Gerdy 結節與脛骨結節之間作手術切口，并向遠端延長，長約 6～8 cm。逐層分離顯露脛骨外側平臺并顯露關節面，保護外側半月板。直視下復位平臺外側柱、后柱及塌陷關節面，必要時于后外側切口內距關節面 1～2 cm 處開窗恢復平臺高度。如存在骨質缺損則取同種異體骨或自體髂骨植骨。于后外側切口以橈骨遠端 T 型鋼板固定后側骨折塊，再于前外側切口內以 L 型解剖鋼板支撐固定。C 型臂機透視確保無螺釘進入關節腔且鋼板位置滿意、螺釘長短合適。最后，患者取平臥位，作前內側切口，長約 6～8 cm。逐層分離顯露脛骨內側平臺，復位骨折塊后采用鎖定鋼板加強固定。

再次透視確認骨折復位滿意、內固定確切、螺釘長短合適。活動膝關節檢測膝關節穩定性，確定內固定牢固且關節處無卡壓。于內側放置引流管 1 根，縫合手術切口。

四、圍術期處理

患者入院后常規應用甘露醇消腫，患肢抬高，積極活動患側足趾及踝關節。觀察軟組織情況決定手術時機，本組患者 3 例于傷后 5 天，4 例于傷后 7 天，2 例于傷后 9 天，1 例于傷后 11 天接受手術。對于血栓高風險患者，術前即給予低分子肝素抗凝處理。術前 30 min 常規予以預防性應用抗生素預防感染，如手術時間超過 3 h，于術中追加一次。術后常規預防性抗感染治療 48 h；引流管于術后 2 天拔除，最多不超過 72 h。術后患者在康復科醫師指導下行康復鍛煉。

五、術后隨訪及療效評價

患者常規于術后 1 個月、3 個月、6 個月及 1 年進行門診隨訪，拍攝膝關節正側位 X 線片評估骨折及復位固定情況，必要時行 CT 掃描。所有患者至少隨訪 1 年時間，術后 1 年隨訪時，通過 X 線片行 Rasmussen 影像學評分[7]；應用美國特種外科醫院 ( HSS ) 膝關節功能評分評價膝關節功能[8]；以 Lysholm 評分評估膝關節活動情況[9]；以 Lachman 試驗和 Pivot-shift 試驗評價膝關節穩定性。

結 果

一、一般資料和手術情況

10 例患者均獲 12～33 個月隨訪，平均 20.2 個月。手術時間平均為 ( 3.7±0.9 ) ( 2.5～5.0 ) h，術中失血量平均為 ( 380.0±175.1 ) ( 200.0～800.0 ) ml，詳見表1。患者平均住院天數為 ( 10.7±4.0 ) 天 ( 7～ 20 天 )，9 例術后傷口愈合良好順利出院，另外 1 例術后出現傷口持續滲出，通過加強傷口換藥及延長抗生素使用愈合，此患者住院后 20 天康復出院。所有患者于術后 3～6 個月隨訪時 X 線片提示骨折愈合，本組患者中未出現骨不連病例。

二、隨訪結果

術后 1 年隨訪時膝關節活動度為 ( 119.5±12.3 ) ° 105°～140°；其余情況詳見表1。術后 1 年 X 線復查提示所有患者骨折均達到解剖復位且獲得良好愈合；Rasmussen 影像學評分患者最低 12 分，最高 18 分，優良率 100%。患者 Lachman 試驗和 Pivot-shift 試驗均為陰性，提示沒有關節不穩定病例出現 ( 圖1 )。

圖1 患者，男，44 歲，交通事故致復雜脛骨平臺骨折，Schatzker Ⅴ 型，采用三切口聯合入路內固定 a、b：術前正側位 X 線片；c、d：術后正側位 X 線片顯示內固定骨折復位良好；e、f：術后 1 年隨訪，正側位 X 線片顯示骨折愈合良好，無復位丟失Fig.1 Male, 44 years old, complex tibial plateau fracture of the lateral platform caused by a traffic accident, Schatzker type V, three-incision approach a - b: Preoperative AP and lateral X-ray films; c - d: Postoperative AP and lateral X-ray films showed good internal fixation of the fracture; e - f: AP and lateral films 1 year after surgery showed good bone healing with no reduction loss

表1 術后 1 年隨訪膝關節功能評分Tab.1 Knee functions 1 year after surgery

三、并發癥

10 例患者均順利接受手術治療，無血管神經損傷病例出現。其中 1 例肥胖患者 ( 病例 3，BMI = 28.4 kg / m2) 術后出現傷口持續滲出而細菌培養陰性，予以加強傷口換藥并延長抗生素使用。所有患者手術切口均獲得一期愈合，無深部感染及切口邊緣壞死發生。術前 1 例患者出現下肢腫脹明顯，下肢 B 超提示肌間隙血栓，予以加強抗凝治療。末次隨訪時，無假體松動、鋼板螺釘斷裂、復位丟失等情況出現。

討 論

在復雜脛骨平臺骨折中，累及后外側平臺的骨折類型復位固定存在一定難度，越來越受到骨科醫生的關注。傳統的前外側入路無法直接顯露關節面，容易導致骨折復位不充分及固定不牢固[10]。本研究中，筆者采用三切口處理累及后外側平臺的復雜脛骨平臺骨折，術后早期隨訪發現，該手術策略手術并發癥少，臨床療效滿意。

脛骨平臺骨折的分型中，Schatzker 分型未對后側平臺骨折進行描述，而國際骨科協會 AO 分型則過于復雜[11]。近年來，Luo 等[12]提出了脛骨平臺骨折的三柱分型理論，陳紅衛等[13]在此基礎上依據三維 CT 重建對累及后側平臺的骨折進一步分型。本組 10 例中，依據 Schatzker 分型 8 例為 Ⅴ 型、2 例為 Ⅵ 型；而依據陳紅衛等[13]的分型標準屬于 Ⅴ 型，均存在外側髁骨折劈裂、平臺塌陷累及后外側，且有內側髁劈裂骨折。

對于累及后外側平臺的復雜脛骨平臺骨折，傳統入路如 Carlson 入路、倒 L 形入路或是前外側入路，均存在一定弊端[6,14]。Carlson 入路解剖結構復雜，術中容易發生血管神經損傷，并且該入路無法直視關節面，后方塌陷骨折復位困難[5]。倒 L 形入路切口長度較大，手術創傷大，且對后外側平臺關節間隙難以暴露，后方骨折塊復位和固定均較困難；同時因無法直視關節面，對于平臺塌陷的恢復無法得到保障[6]。本研究中，經綜合分析各手術入路優缺點后，采用三切口聯合入路，取得了滿意的臨床療效。其優勢如下：( 1 ) 術中采用漂浮體位，手術過程中體位擺放相對簡單，容易操作；( 2 ) 三切口均為直切口，且切口長度均較小，三切口間保持一定間距可避免皮膚壞死發生；( 3 ) 該入路中所有骨折塊均在直視下進行復位并有效固定，易于實現解剖復位；( 4 ) 該入路中采用三鋼板固定，可以實現多平面立體固定，復位丟失可能性小，本組病例中無復位丟失病例出現；( 5 ) 解剖復位堅強固定后，患者可以早起進行康復鍛煉，本組中患者術后 1 年隨訪時功能滿意，優良率達 100%。然而三切口聯合入路在保證了充分暴露復位固定的同時，也不乏其固有的缺點：切口多，軟組織損傷大，當患肢軟組織損傷嚴重時，多塊內固定的植入會增加感染和內固定失效風險。

本研究存在以下不足：( 1 ) 回顧性研究的性質可能使得某些數據記錄不夠精確；( 2 ) 由于經三切口治療的此類脛骨平臺骨折較少，本研究樣本量較小，且隨訪時間短，對于假體相關并發癥的評價可能不夠全面；( 3 ) 術前多數患者未進行 MRI 檢查，可能對于膝關節軟組織損傷情況的判斷不夠充分。

本研究回顧性分析了經三切口聯合入路治療的累及后外側平臺的復雜脛骨平臺骨折患者，發現該手術入路安全有效，術中操作方便，術后并發癥發生率低，膝關節功能評價優良。在恰當適應證選擇的基礎上，值得臨床推廣應用。