螺旋CT評估脾功能亢進部分脾動脈栓塞術后的動態演變價值

曹俊杰，羊茂榮

我國脾功能亢進主要是因乙肝肝硬化門脈高壓所致，臨床主要表現為脾臟增大，血細胞三系降低，多數病人表現為血小板計數顯著下降[1]。以往的治療理念為外科手術治療，但基于回顧性分析發現外科手術的創傷較大，術后合并爆發性感染等并發癥的風險相對較高[2]，即傳統外科手術治療的風險獲益比不高。近年在介入技術不斷發展的背景下，部分脾動脈栓塞(partial splenic embolization，PSE)成為脾功能亢進病人的又一治療選擇[3]，其優勢在于術中創傷較小，未栓塞的部分脾組織仍然保留了脾臟的部分正常功能，對病人的免疫、造血功能影響較小[4]，可一定程度上彌補傳統外科手術治療的不足。PSE既減少血細胞破壞的場所，又可有效的降低門靜脈壓力[5]。近年來臨床上關于PSE治療脾功能亢進的研究逐漸增多，但關于PSE術后的CT動態表現研究較少。本研究通過分析乙肝肝硬化行PSE治療病人的CT影像學資料，探討CT對PSE術后病人恢復評估的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集我院2016年12月至2019年6月因肝硬化脾功能亢進進行PSE術治療的病人43例，其中男28例，女15例，年齡38～63歲。所有病人均明確診斷為乙肝肝硬化、脾功能亢進，均伴有不同程度血細胞減少，均無手術禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 PSE操作 病人診斷明確并完成術前常規檢查，無明顯介入禁忌證后，擇期行PSE。術時病人平臥DSA檢查床上，腹股溝穿刺區消毒局麻后采用改良Seldinger穿刺股動脈后，置入血管鞘，再經血管鞘置入肝管，并選擇性插入腹腔干造影，明確脾臟增大及脾動脈分支走形，再經肝管置入微導管，并選擇性插入脾臟中下極動脈分支內，再次造影證實是擬栓塞血管。遂經微導管注入栓塞劑(300～500 m可吸收性明膠海綿顆粒)，最大栓塞體積控制在70%內，術后穿刺區按壓15 min，并加壓包扎返回病房，下肢制動6 h，術后均給予抗生素預防感染治療3～5 d，同時給予止痛等對癥支持治療。

1.2.2 CT掃描及圖像分析 采用GE-16排CT掃描及增強掃描并運用GE數據后處理工作站，掃描參數：管電壓120 kV，管電流280 mA，旋轉時間0.4 s，螺距0.938，矩陣512×512。所有病人在行PSE術前3天和術后1周、4周、10周及6個月行上腹部CT掃描及增強掃描，增強掃描：經肘靜脈注入碘海醇80～100 mL，注射速率 3 mL/s，于注射后20～25 s、60～65 s 和 120～125 s 進行動脈期、門脈期和平衡期掃描。隨后將CT掃描原始數據輸入CT數據后處理工作站中，并將圖像重建成0.625 mm層厚，使用PRINT三維重建技術獲得脾體積，PRINT間隔5～10 mm，分別獲取術前及術后1周的脾臟體積，從而計算脾臟栓塞比例(即栓塞區脾臟體積/術前脾臟體積×100%)，隨后分析各時間節點的CT圖像，具體參照邢衛紅[6]報道的CT圖像表現，梗死區較前縮小為部分修復、消失為完全修復。復查期間同時行血常規檢查。

1.2.3 分組 根據栓塞后1周內的上腹部CT圖像，測量脾臟栓塞體積百分比，≤50%為A組(n=29)，>50%為B組(n=14)。

1.2.4 觀察指標 (1)分別用脾梗死、組織液化壞死及組織修復等來描述栓塞后脾臟的改變，脾梗死的CT表現[7]：稍低密度影，邊界清楚，增強后因病灶無強化；脾組織液化壞死CT表現[8]：梗死區出現液性密度影，邊界清晰。(2)比較2組病人PSE術前后血細胞計數以及術后并發癥情況。CT圖像分析由2名影像診斷經驗豐富的副主任或主任醫師完成，若意見不一致需討論達成一致。

1.3 統計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗。

2 結果

2.1 PSE術前、術后CT圖像變化比較 PSE術前脾臟下級動脈走形正常，血液灌注良好，PSE術后造影顯示脾下級栓塞良好(見圖1～2)。PSE術后1周，2組病人脾臟略增大，43例病人均表現為梗死，CT平掃顯示栓塞區出現節段性低密度改變，CT值略低于正常脾臟組織(見圖3)。術后4周，B組CT值明顯低于正常脾臟組織，脾臟組織均開始縮小，且以B組脾臟改變更為明顯，2組病人均出現了栓塞梗死區液化壞死病例(見圖4)，其中A組1例，B組5例，2組液化壞死率差異有統計學意義(χ2=26.86，P<0.05)。術后10周，2組病人梗死區逐步萎縮、吸收，脾實質體積縮小，邊緣輪廓可出現不規則改變，2組病人的CT值均與正常脾臟組織接近，A組16例(55.17%)表現為部分修復，剩余13例(44.83%)表現為完全修復，B組10例(71.43%)表現為部分修復，剩余4例(28.57%)表現為完全修復，其中7例(50.00%)伴有液化壞死，2組病人栓塞脾組織修復情況差異有統計學意義(χ2=17.56，P<0.05)(見圖5)。術后6個月，2組病人的脾實質體積縮小并區域固定，A組28例(96.55%)表現為完全修復，1例(3.45%)表現為部分修復，B組6例(42.86%)表現為完全修復，8例(57.14%)表現為部分修復，2組病人栓塞脾組織修復情況差異有統計學意義(χ2=17.08，P<0.05)(見圖6)。

2.2 2組PSE術后血細胞計數比較 2組病人術后均無脾膿腫病例，PSE術后2組病人白細胞計數(WBC)、紅細胞計數(RBC)、血小板計數(PLT)差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 2組病人圍手術期血細胞計數

2.3 2組病人術后并發癥發生率比較 A組病人合并少量胸腔積液者12例，未出現合并門靜脈和/或脾靜脈血栓、急性胰腺炎及脾假性囊腫病人，并發癥發生率為41.38%；B組病人合并少量胸腔積液者7例，合并門靜脈和/或脾靜脈血栓、急性胰腺炎及脾假性囊腫病人各1例，并發癥發生率為71.42%，2組并發癥發生率差異有統計學意義(χ2=5.29，P<0.05)。

3 討論

PSE是目前臨床上治療門靜脈高壓、脾功能亢進的主要方法，其原理是通過栓塞部分脾動脈，使部分脾臟組織缺血梗死、液化壞死失去功能。目前臨床上對于PSE術中栓塞比例的認識不同，有研究指出栓塞比例較小可致脾功能亢進短期內復發，栓塞面積過大則可能會增加術后嚴重并發癥的風險[7]。目前關于最佳栓塞比例的爭論仍在持續，故對PSE術中栓塞比例進行深入探究具有一定的臨床價值。PSE是在介入影像學基礎上發展起來的新技術，故在治療效果評價時采納了許多影像學指標，如脾臟CT大小、脾臟CT密度等、MR信號等。此外，從治療角度分析有必要將WBC、PLT、RBC等外周血細胞指標納入脾功能亢進療效評價指標中。朱婧等[10]研究指出，PSE術后1個月至6個月，病人外周血細胞顯著增加，明顯高于術前，但治療前后的MR信號對比認為PSE的治療效果較為理想。利鋒等[11]研究發現PSE術中栓塞比例不同，術后CT表現以及外周血細胞亦不相同，且指出通過CT圖像觀察評估PSE治療效果是一個不錯的選擇。本研究在上述研究的基礎上納入CT圖像、外周血細胞、術后并發癥等指標進行研究，結果顯示43例病人PSE術后，脾臟體積整體呈現先增大，后縮小的規律，且術后6個月脾臟體積趨于固定，外周輪廓可出現分葉狀改變，這與胡菊林[12]研究報道結果基本一致。當前認為術后脾臟體積增大多與栓塞區域組織缺氧、缺血導致的組織水腫，組織液化壞死等有關，早期的CT值變化亦與此有關，而后期脾臟組織體積縮小多與梗死灶纖維性改變，液化壞死區域吸收有關，CT值的變化多提示組織修復和瘢痕增生[13]，這提示通過定期觀察PSE術后脾臟大小有助于評估、判斷脾功能亢進治療效果。此外，A組病人術后發生栓塞區域液化壞死的風險較低，術后10周基本已經實現了完全修復，而B組病人術后發生梗塞區液化壞死的風險較高，術后組織修復相對較慢，提示PSE術中栓塞體積百分比≤50%更有利于病人術后恢復。

脾功能亢進病人隨著病情進展會增加對外周血細胞的破壞，導致RBC、WBC、PLT的下降，致使病人出現貧血或出血傾向[14]，故外周血檢查是評估脾功能亢進病人PSE術后恢復情況的重要指標，而以往諸多研究指出PSE術后病人的PLT、WBC可出現緩慢上升并最終處理正常范圍[15-16]。本研究發現術后2組病人的外周血變化總體趨勢大致相同，且術后2周內PLT出現了快速增長，隨后逐步趨于平穩，這與ARATEN等[17]報道基本一致，但目前尚未明確這種變化的發生機制。需要注意的時，本研究中部分PSE術后病人出現了發熱情況，可能與術后組織液化壞死有關，且均給予了退熱、抗炎等治療，故從外周血細胞角度評價2組病人的療效差異，其中摻雜的治療因素較多，故以影像學特征性變化對比PSE術中不同栓塞體積對乙肝肝硬化脾功能亢進病人的治療效果相對科學、合理。

PSE術后行CT掃描一方面是為了觀察栓塞區脾臟的變化，另一方面是為了觀察病人有無出現嚴重并發癥。既往研究[18]指出，多數PSE術后病人會出現各類并發癥，且出現并發癥的風險以及并發癥的嚴重程度與術中栓塞程度密切相關，術中栓塞程度越高則術后并發癥發生率越高。本研究發現，51.16%的病人術后出現了各類并發癥，其中術后早期并發癥以胸腔積液和急性胰腺炎為主，且B組出現了合并急性胰腺炎的病例。胸腔積液的出現應與脾組織壞死后引發了局部炎癥，炎性滲出物通過淋巴管進入胸腔有關，急性胰腺炎多與大面積栓塞過程中操作不當、插管不到位、誤傷胰腺組織及動脈有關。此外，本研究還發現B組1例病人術后出現了面積較大的液化梗死區，長時間無法吸收繼而形成了脾假性囊腫，這種囊腫極易引發感染和出血，故臨床上應予以重視。

綜上所述，螺旋CT可顯示病人PSE術后脾臟栓塞區域及脾臟體積大小變化，評估術后并發癥風險，PSE術中栓塞體積百分比≤50%更有利于病人術后恢復。