食管超聲引導下經胸微創封堵術治療小兒室間隔缺損的臨床療效及預后分析

杜朝峻，丁 力，李紅昕，郭文斌，吳鵬鵬，馬佳佳

室間隔缺損是臨床上常見的先天性心臟病類型，不僅會對患兒的生長發育造成不良影響[1-2]，嚴重者會危及患兒的生命安全。臨床治療室間隔缺損主要采取開胸修補術治療，修復患兒室間隔缺損處，但手術創傷較大，需要開胸及體外循環下進行。近年來，經胸微創封堵術逐漸用于室間隔缺損治療中，該術式具有微創性，尤其是配合食管超聲引導技術，可更加有效地減輕手術創傷[3-4]。本研究旨在比較食管超聲引導下經胸微創封堵術與傳統修補術治療小兒室間隔缺損的臨床效果。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2019年10月在安徽省兒童醫院接受傳統開胸修補術的89例室間隔缺損患兒與接受食管超聲引導下經胸微創封堵術的85例室間隔缺損患兒作為研究對象，分別設為對照組和觀察組。其中對照組年齡4～168個月，男48例，女41例，體質量5.0～44.5 kg；觀察組年齡13～168個月，男45例，女40例，體質量6.5～62.5 kg。2組患兒的年齡、性別、體質量差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。本研究經醫學倫理學委員會批準，患兒家屬術前均簽署手術知情同意協議。

表1 2組患兒一般資料比較

1.2 方法 對照組實施傳統正中開胸修補術，行氣管插管全身麻醉，于體表作標記，打開胸骨，顯露心臟，建立體外循環，均采用自體心包補片對心臟缺損處進行修補，再留置引流管，關胸，縫合手術切口。觀察組實施食管超聲引導下經胸微創封堵術，行氣管插管全身麻醉，根據食管超聲圖像對患兒病變部位進行定位，于患兒胸骨旁或胸骨正中作小切口，在超聲心動圖引導下，對患兒進行心臟穿刺，置入封堵器對室間隔缺損處進行封堵，在食管超聲圖像中確認室間隔缺損封堵成功后，關閉切口。

1.3 觀察指標 (1)手術情況：手術時間、術中輸血量；(2)術后炎癥因子指標：包括C反應蛋白、白細胞計數，于術后第1、2、3天檢測，C反應蛋白檢測方法為免疫透射比濁法，白細胞計數采用全自動血細胞分析儀檢測；(3)術后并發癥發生情況；(4)術后恢復時間：包括呼吸機支持時間、住院時間；(5)心功能指標：包括左心室射血分數(LVEF)、左心室舒張末期內徑(LVEDD)、左心室收縮末期內徑(LVESD)，采用彩色多普勒超聲檢測儀測量。

1.4 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、方差分析和q檢驗。

2 結果

2.1 手術情況及術后并發癥發生情況比較 觀察組的手術時間、呼吸機支持時間和住院時間均明顯短于對照組(P<0.01)，術中輸血量少于對照組(P<0.01)(見表2)。術后，2組并發癥總發生率差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)，且2組均無死亡病例。

表2 2組患兒手術情況比較

2.2 術后炎癥因子指標比較 術后第1、2、3天，2組患兒的C反應蛋白和白細胞計數水平均呈下降趨勢(P<0.01)，且觀察組的C反應蛋白和白細胞計數水平均明顯低于對照組(P<0.01)(見表4)。

表4 2組患兒術后炎癥因子指標的比較

2.3 心功能指標比較 手術后，2組的LVEF、LVEDD、LVESD與手術前相比均明顯改善(P<0.01)，且觀察組的LVEF明顯高于對照組(P<0.01)，LVEDD和LVESD均明顯低于對照組(P<0.01)(見表5)。

表5 2組患兒心功能指標比較

2.4 術后隨訪 所有患兒均進行門診復查或者電話詢問隨診3個月至3年。2例細絲殘余分流自行閉合，其余細絲及細束殘余分流未閉合，無三尖瓣、主動脈瓣瓣膜輕-中度以上反流，心包積液在術后1個月復查時自行吸收，心臟彩超未見封堵器移位或脫落情況，無降主動脈和左室流出道血流受限，心電圖未發現房室傳導阻滯。所有患兒心功能NYHAⅠ～Ⅱ級。

3 討論

先天性心臟病是一種出生缺陷，主要是指患兒在宮內胎兒時期其心臟發育異常[5-6]。室間隔缺損是最常見的先天性心臟病類型，患兒的血液循環在發病后往往會受到影響，易反復發生呼吸道感染、肺炎，重者出現心功能不全甚至心力衰竭，對患兒的生長發育產生較大影響，具有較高的夭折風險[7-9]，故臨床需對室間隔缺損實施積極治療。

手術是臨床上治療室間隔缺損的主要手段，以往的傳統術式為開胸修補術，主要是通過利用補片修補室間隔缺損處，完善患兒心臟解剖結構，從而改善心臟功能，但由于傳統術式需作大切口，手術操作對患兒機體造成的創傷較嚴重，不利于患兒術后康復[10-11]。近年來，經胸微創封堵術逐漸用于治療室間隔缺損，該治療手段主要是利用封堵器對心臟缺損處予以封堵，實現對室間隔缺損的封堵，而封堵器主要由鎳鈦合金網編制而成，內部結構為自膨性雙盤結構，將封堵器置入患兒心臟缺損后再行釋放，封堵住患兒心臟缺損處[12-14]。經胸微創封堵術中利用食管超聲技術進行病灶定位，可減小手術切口，減輕手術操作時對患兒造成的創傷，無體外循環對機體的炎癥反應，降低術后并發癥風險，術后恢復速度相對較快[15-16]。

本研究為證實食管超聲引導下經胸微創封堵術用于小兒室間隔缺損治療中的效果，對89例行傳統修補術的室間隔缺損患兒與85例行食管超聲引導下經胸微創封堵術的室間隔缺損患兒進行比較研究后發現，手術時間觀察組與對照組相比更短，術中輸血量觀察組與對照組相比更少，且在手術后，觀察組的LVEF與對照組相比更高，觀察組的LVEDD、LVESD與對照組相比均更低，差異均有統計學意義(P<0.01)，結果表明食管超聲引導下經胸微創封堵術兼具微創性和有效性，不僅可減輕室間隔缺損患兒的手術創傷，還可提高手術效果，這主要是因為在食管超聲實時引導下實施微創封堵術提高了手術操作精確度，從而更加有效地封堵室間隔缺損，改善心功能。

傳統手術需做大切口，手術操作對患兒全身造成的創傷較嚴重，往往會影響到患兒機體內環境，導致術后C反應蛋白等炎性因子大量釋放[16]。而經胸微創封堵術盡管屬于微創術式，但其仍屬于侵入性操作，具有一定創傷性，術后患兒機體內會釋放出炎癥因子，部分患兒會發生炎癥反應，減輕術后炎癥反應是降低術后并發癥風險的關鍵。在本研究中，觀察組術后第1～3天的C反應蛋白、白細胞計數均明顯低于對照組，這主要是因為經胸微創封堵術是在心臟跳動下行手術治療，無需心臟停搏、體外循環支持，因此可切實減輕手術操作對患兒機體內環境的影響，減輕手術刺激，盡可能減少炎癥因子釋放。

由于食道超聲引導下經胸微創封堵術可減輕手術創傷，理論上可降低室間隔缺損患兒術后并發癥風險，本研究中亦發現，術后并發癥總發生率觀察組低于對照組，術后觀察組呼吸機支持時間、住院時間與對照組相比均更短，說明經胸微創封堵術可降低術后并發癥風險，避免患兒術后康復進展受到影響，但2組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，這可能與本研究樣本量有限有關，是本研究的局限性體現，為提高研究結果的客觀可靠性，今后將繼續累積病例，以進一步開展更大樣本量的研究。

綜上所述，食管超聲引導下經胸微創封堵術在小兒室間隔缺損治療中可切實起到縮短手術時間、減少術中輸血量等作用，有利于減輕術后炎癥反應，降低術后并發癥風險，加快術后康復進展，改善心功能。