空腹血糖水平與吉蘭巴雷綜合征短期預后的關系

郝佳妮，屈洪黨，趙 亨

吉蘭巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome，GBS)作為最嚴重和最常見的急性麻痹性多發性神經病，全世界每年約有10萬人罹患這種疾病[1]。病人臨床上主要表現為四肢對稱性無力，進展迅速，病情嚴重者可累及呼吸肌危及生命，需要輔助通氣。GBS病程多為單時相自限性，一般在2周左右達到高峰。其發病機制主要與自身免疫介導的外周神經脫髓鞘有關，而高血糖也是外周神經病變的主要危險因素。有研究[2-3]表明，血糖水平與GBS之間存在潛在的關聯。因此，本研究回顧性分析GBS病人的臨床特征，并探討空腹血糖(FPG)水平與GBS短期預后的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 收集蚌埠醫學院第一附屬醫院2016年1月至2020年2月收治的GBS病人，其診斷標準采用中華醫學會神經病學分會2019年制定的GBS診斷標準。排除年齡<18歲、診斷為Miller Fisher綜合征或慢性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病的病人以及在住院之前接受激素治療的病人，共納入研究對象146例。

1.2 研究方法

1.2.1 分組 根據入院第2天FPG水平(參考值3.9～6.1 mmol/L)，分為正常FPG組90例和高FPG組56例。

1.2.2 資料收集 收集病人性別、年齡、神經系統體征、有無前驅感染史、是否合并顱神經麻痹、感覺障礙、自主神經受累、呼吸費力等基本資料，收集入院期間病人腦脊液蛋白水平、葡萄糖水平、有無蛋白細胞分離、潘氏試驗結果等資料，收集病人神經電生理情況以及入院第2天FPG水平、達峰時血清C-反應蛋白(CRP)水平等。

1.2.3 病情等級評定 分別采用MRC總分和休斯功能分級量表(Hughes functional grading scale，HFGS)評分進行病情評估。MRC總分指6組肌群包括肩外展、肘屈、腕伸、髖屈、膝伸及足背屈肌力的總和，共0～60分。HFGS評分：0分為健康者；1分為有輕微癥狀，可以跑；2分為無輔助下可行走10 m；3分為可在輔助下行走10 m；4分為依賴輪椅或臥床；5分為呼吸困難，需要機械通氣；6分為死亡。Hughes評分0～3分為輕型病人，4～6分為重型病人。

1.2.4 短期預后判斷標準 以出院時出現嚴重的四肢癱瘓、呼吸肌受累和死亡(HFGS評分>3分)作為短期預后不良的判定標準。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗、χ2檢驗、Fisher′s確切概率法和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 臨床資料比較 2組病人年齡、性別、前驅感染史、感覺障礙、腱反射減弱或消失、腦膜刺激征、神經電生理分型及腦脊液蛋白水平、蛋白細胞分離和潘氏試驗結果差異均無統計學意義(P>0.05)。正常FPG組病人手術外傷史發生率、顱神經受累率、合并自主神經功能障礙率、呼吸困難發生率、輔助通氣率、巴氏征發生率、出院時HFGS 評分為5和6、腦脊液葡萄糖濃度均低于高FPG組(P<0.05～P<0.01)，高峰時MRC評分明顯低于高FPG組(P<0.01)(見表1)。

表1 臨床資料的比較[n；百分率(%)]

續表1

2.2 影響GBS短期預后的危險因素分析 單因素分析顯示，年齡大、顱神經受累、自主神經功能障礙、腦脊液蛋白含量高、FPG水平高以及血CRP水平高均是GBS病人短期預后不良的危險因素(P<0.05～P<0.01)，腦脊液細胞數與病人短期預后無明顯相關性(P>0.05)。多因素logistic回歸分析顯示，年齡大、顱神經受累、腦脊液蛋白含量高和FPG水平高均為GBS病人短期預后不良的獨立危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 GBS病人預后不良的危險因素

3 討論

GBS是一種自身免疫介導的多發神經根炎性病，多由感染誘發，在傳染病暴發期間GBS的發病率會升高，在新冠肺炎肆虐的今天更需要加強疾病管理[4,5]。其臨床差異性較大，主要特征是四肢進行性無力伴有四肢末端感覺障礙[6]。急性炎癥性脫髓鞘性多發性神經病的免疫損傷靶點為髓鞘和相關的施萬細胞成分，而在急性運動軸突型病人中神經軸突是免疫相關損傷的主要靶點。Th細胞亞群尤其Th1和Th17細胞通過分泌細胞因子并募集和激活其他炎癥細胞而參與自身免疫性神經炎的發展，這些效應T細胞利用大量的葡萄糖和高糖酵解來滿足其能量需求[7]。本研究發現入院時較高的FPG水平更易合并顱神經受累，自主神經功能障礙和呼吸困難，高峰時無力癥狀更重，而且是GBS短期預后的獨立危險因素。

糖尿病是引起周圍神經病變的最常見原因之一，超過50%的糖尿病病人在其疾病發展過程中出現周圍神經病變[8]。雖然糖尿病性神經病變主要累及軸索，但是施萬細胞是也是糖尿病的靶點，嚴重病人也會出現脫髓鞘的特征[9]。糖尿病和GBS有共同的免疫途徑。糖尿病與高水平的細胞因子有關，包括腫瘤壞死因子-α、白細胞介素(IL)-1β、IL-6、IL-12、IL-17、IL-18以及腫瘤壞死因子-γ，這些細胞因子同時參與了GBS的發病機制[10-12]。CRP作為反應全身炎癥狀況的生物標志物，在糖尿病和GBS病人中均被檢測到升高[13]。神經節苷脂在胰島及周圍神經系統中均可表達，抗神經節苷脂抗體同樣存在于1型糖尿病病人及GBS病人中[14]。胰島素除增加葡萄糖的利用外，還能通過促進神經細胞產生神經生長因子誘導神經突增生[15]。研究[16]表明在背根神經節和軸突中存在胰島素受體。已經明確診斷的糖尿病病人其GBS病情更重、短期預后更差，可能與糖尿病引起的神經病變有關。而GBS病人的全身炎癥反應狀態也可能導致糖代謝紊亂，高血糖又將加重GBS病人的周圍神經損害。有報道[17]指出糖尿病也可引起GBS，兩者之間可能互為因果關系。

GBS是一種周圍神經炎性病，目前多采用靜脈應用免疫球蛋白或血漿置換療法[18]。臨床上曾廣泛應用糖皮質激素作為GBS的治療，而研究表明僅給予糖皮質激素并不會顯著加速GBS的恢復或影響長期預后[19]。使用糖皮質激素最常見的不良反應之一就是高血糖，結合我們研究，考慮激素對GBS的療效不佳正是由于血糖升高會加重GBS的神經損害，使癥狀更為嚴重并影響其預后。在實驗動物的模型中，已經證實了糖酵解抑制劑不僅能抑制GBS的啟動，還可阻止其進展[20]。而胰島素作為控制血糖的主要藥物，可能在改善GBS癥狀和預后方面有一定作用。高FPG的GBS病人更易發生呼吸困難及使用呼吸機輔助通氣，在臨床工作中需要早期對GBS病人進行血糖檢測及糖尿病篩查，并進行臨床干預，以期改善GBS病人的病情及預后。

本研究FPG升高的GBS病人病情更重、更易出現顱神經受累，自主神經功能障礙，呼吸困難和依賴機械通氣,短期預后更差。FPG升高是GBS病人短期預后不良的獨立危險因素。由于本研究為回顧性分析，不能全面地收集資料和設計試驗，具有一定的局限性。只記錄了病人入院第二天的FBG值，并沒有對所有病人進行動態血糖監測。未來需要前瞻性的多中心研究進一步驗證。