術前肺超聲評分與老年病人肺癌根治術術后肺部并發癥的相關性研究

汪東升，李曉紅，姜玉玉，于 汝，莊 芹

術后肺部相關并發癥(postoperative pulmonary complications，PPC)是影響肺癌病人圍術期康復以及術后生活質量的重要因素[1]。肺不張、肺炎、胸腔積液、肺水腫、氣胸等是心胸手術后常見的并發癥，且與不良預后相關[2]，如何準確地對病人進行肺功能評估，降低肺臟病人PPC的發生率成為臨床醫生的難題。隨著技術的進步，肺超聲檢查在臨床上的應用日益廣泛，具有無創、重復性高、經濟等優點，已被應用于兒童肺臟疾病[3]及危重癥病人[4]的診療中，并有確切效果。目前國內關于肺超聲評分(LUS)應用于老年病人肺部手術PPC的研究報道較少，本研究通過將肺超聲檢查技術應用于肺癌根治術病人，旨在分析此類病人PPC的發生率，并探討較好的LUS干預措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年7月至2020年5月擇期行胸腔鏡下肺癌根治肺葉切除術的老年病人60例，男44例，女16例，年齡(68.52±4.47)歲。納入標準：美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級，年齡60～75歲，體質量指數(BMI) 18.5～30 kg/m2，意識清楚，能夠積極配合檢查。排除標準：嚴重心、肝、腎功能異常、慢性阻塞性肺疾病、未控制的高血壓、糖尿病、近期發生心腦血管意外，皮下氣腫。肺超聲檢查為無創操作，告知病人獲得同意，本研究不對病人收取肺超聲檢查費用，病人在檢查過程中可隨時拒絕操作檢查。病人入室后開放外周靜脈，行麻醉常規監測，局麻下行橈動脈穿刺置管測壓，采集血樣做血氣分析。術中行雙腔氣管插管保護性肺通氣策略，維持病人生命體征穩定，靈活運用血管活性藥物。術后所有病人使用48 h自控靜脈鎮痛。

1.2 LUS方法 肺超聲檢查使用索諾聲便攜式彩超M-Turbo超聲檢查儀，C60x凸陣探頭2～5 mHz。病人進入手術室后，由經過專門訓練的人員進行肺超聲檢查，以病人胸旁線、腋前線、腋后線和椎旁線及乳頭平面為界劃定的十二個肺區對病人進行肺超聲檢查，并保存影像資料。根據檢查結果對每一分區分別評分，然后相加得出最終評分，如果一個分區內有多種超聲表現，則取最大值的評分。分值范圍0～36分，分數越高，說明病人肺部病變越重。

評分標準為：0分=正常通氣；1分=通氣中度喪失：肺間質綜合征(多個間隔B線，或局限性肺水腫，在橫向平面查到的B線小于肋間隙的50%，或胸膜下實變)；2分=通氣嚴重喪失(肺泡水腫，彌漫性聚集B線并占據整個肋間隙)；3分=通氣完全喪失(肺實變，伴或不伴支氣管充氣征)[4-6](見圖1)。

1.3 臨床數據收集 記錄所有病人術前LUS、年齡、性別、ASA分級、吸煙史、肺超聲檢查時未吸氧狀態的氧分壓(PO2)、氧飽和度、呼吸頻率、手術機械通氣時間、總住院時間、術后住院時間及PPC發生情況。

1.4 PPC的診斷 PPC為發生在住院期間的呼吸系統功能障礙或其他與肺部相關的疾病，這些疾病與臨床相關并影響臨床病程。PPC的診斷基于臨床表現、放射學檢查、實驗室檢查和肺超聲檢查。PPC包括肺炎、呼吸衰竭、肺不張、肺水腫、氣胸、胸腔積液、急性呼吸窘迫綜合征、支氣管胸膜瘺、低氧血癥、支氣管哮喘、膿胸等。按是否發生PPC分為2組：有并發癥組(PPC組)和無并發癥組(nPPC組)。采用受試者工作特征曲線(ROC)評價LUS預測病人發生PPC的情況。

1.5 統計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、Pearson相關分析和Spearman相關分析。

2 結果

2.1 2組一般資料比較 2組ASA分級、性別、吸煙史差異均無統計學意義(P>0.05)。PPC組總住院時間、術后住院時間、LUS均高于nPPC組(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 一般資料比較

2.2 PPC[1-2]發生情況 本研究60例病人中，25例出現PPC，其中肺炎11例(44.00%)，呼吸衰竭7例(28.00%)，肺不張7例(28.00%)，低氧血癥4例(16.00%)，急性呼吸窘迫綜合征4例(16.00%)，胸腔積液4例(16.00%)，殘肺端漏氣2例(8.00%)，支氣管胸膜瘺1例(4.00%)。肺炎、呼吸衰竭、肺不張發生率最高。

2.3 LUS與各項監測指標的相關性 nPPC組病人的術前LUS為(12.34±1.88)分，PPC組病人的術前LUS為(14.88±2.22)分。LUS與年齡、PaO2、氧飽和度、呼吸頻率、總住院時間、術后住院時間、PPC均呈正相關關系(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 LUS與各項監測指標的相關性

2.4 LUS對病人發生PPC的預測作用 對2組病人之間的LUS進行ROC曲線分析，LUS預測病人發生PPC的曲線下面積為0.802[95%CI(0.690，0.914)](見圖2)；根據曲線及約登指數得出，LUS的最佳臨界值為12.5分，此時病人發生PPC的靈敏度及特異度分別為88.0%、57.1%。

3 討論

術后肺部并發癥是我國老年肺癌病人術后死亡的重要原因。接受肺癌手術的病人是肺部并發癥的高危人群，他們大多同時患有慢性阻塞性肺疾病、有大量吸煙史或其他并存的疾病，并且有可能因肺切除而導致進一步的換氣不足。主要的影像學檢查方法中,X線和CT檢查均有一定局限性。病人術前的肺功能狀況與PPC的發生有重要關系，術前準確的肺功能狀況評估，對術后肺部并發癥的評估及提高術后生存質量等具有重要臨床意義。肺功能檢查是肺癌病人的必備檢查，其局限性也很明顯。

LICHTENSTEI等[7]于1995年首次提出肺超聲檢查在危重病人中的應用價值。床旁肺超聲作為一種高靈敏度、高特異性的影像學檢查手段，越來越多地用于重癥監護病房的肺病理診斷。近年來，超聲技術也逐步被麻醉科廣泛使用[8]，超聲技術成為新時代麻醉醫生的一項基礎技能。超聲技術的發展及其在危重病人中的廣泛應用，使肺超聲成為評估機械通氣病人肺功能狀態的一種重要工具，肺超聲在許多病理條件下有較高的準確性，如肺實變、胸腔積液、間質綜合征和氣胸[9]。

肺超聲檢查在肺部條件下有一定的局限性，但隨著技術進步以及臨床實踐，對肺部超聲圖像的認識逐漸提高。健康正常通氣的肺由于其高的聲阻抗而反射超聲束，并且僅顯示一個高反射性胸膜線的解剖標志，該胸膜線隨著呼吸在組織和空氣之間滑動。正常的肺顯示胸膜線以下的水平偽影，稱為A線。從干燥的肺逐漸過渡到濕潤的肺，這使得超聲束的反射得以改變，并導致了稱為b線[10]的垂直偽影的形成。垂直偽影的增加與肺充血程度的增加相對應，并可對肺通氣進行量化。在胸膜線附近，以強化的形式顯示肺泡空氣缺乏的肺通氣不良區域[11]。因此肺超聲可以判斷肺水腫的嚴重程度，可以對肺通氣損傷的嚴重程度進行評估，LUS就是以此為基礎發展而來的一種肺損傷評估方法[12]。已有研究表明如果將肺超聲作為篩選臨床相關PPC的主要成像技術，其表現會更好[2]。肺超聲可能更有助于臨床PPC的及時診斷，從而使治療得以早期開始。

肺超聲評分為肺損傷嚴重程度的評估提供了量化指標[13]。nPPC組術前LUS為(12.34±1.88)分，PPC組術前LUS為(14.88±2.22)分。本研究顯示LUS與術后住院時間、PPC發生呈正相關關系(P<0.01)。這些參數與病人肺功能相關，肺功能越差，PO2越低，氧飽和度越低，越有可能發生PPC，術后住院時間越長，說明LUS可以預測PPC的發生。此次研究以LUS 12.5分為預測值，病人發生PPC的靈敏度及特異度分別為88.0%、57.1%。因此，當病人LUS>12分時，應早期干預，預防PPC的發生。

本研究的局限性：在我們使用的方案中，并沒有確定并發癥的嚴重程度，只是評估為二分法，或者有并發癥，或者沒有；樣本量較小；被氣體遮擋的肺病變超聲無法檢測，可能出現假陰性。

綜上所述，肺超聲評分可定量評估老年病人肺癌根治術PPC的發生，可以指導臨床診療。