平均血小板體積/淋巴細胞比值對急性腦梗死嚴重程度的預測價值

方明昊，錢偉東

腦血管疾病為致人死亡的重要原因，發病風險及病死風險均較高，其中有很多屬于缺血性腦血管疾病。急性缺血性腦卒中即急性腦梗死，是由于顱內的血管內出現血液供應障礙、血管閉塞(不同因素導致)，導致局部的腦組織出現缺血性病變，其嚴重程度與腦梗死發病部位、血管狹窄部位、不良生活習慣等有關，且對預后亦有一定影響[1-2]。血常規在臨床上應用比較廣泛，其檢驗結果能夠反映體內的病理變化，亦可用于評價治療效果、康復狀況。腦梗死的演變過程中均可能有炎性反應的參與，如動脈粥樣硬化斑塊形成以及治療后腦組織恢復及預后等。檢驗指標水平及炎性因子的檢測與頸動脈粥樣硬化斑塊的穩定性等有關，對腦梗死病情發展能夠產生一定的影響[3-4]。血常規檢驗中平均血小板體積(mean platelet volume，MPV)、平均血小板體積與淋巴細胞比值(mean platelet volume to lymphocyte ratio，MPVLR)等檢測對于診斷、評估治療效果等能夠發揮積極作用。MPV升高已被確認為急性腦梗死的獨立危險因素，并且MPV水平被認為是急性腦梗死病人預后的影響因子[5-6]。既往研究表明，腦梗死后淋巴細胞數量會立即下降，然而其在接下來的14 d內會逐步升高[7]。腦梗死病灶面積的增加及神經功能的惡化與淋巴細胞計數的降低有關[8-9]。此外，MPVLR作為一種新型炎癥指標，與急性冠狀動脈綜合征病人冠狀動脈病變的嚴重程度和長遠的生存率密切相關[10]。由于心腦血管發病機制上有相似性，本研究旨在探討入院時MPVLR檢測對預測急性腦梗死嚴重程度的價值，現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年3月我院收治的首發且發病72 h內的急性腦梗死病人共109例，均符合中華醫學會神經病學分會《中國急性缺血性卒中診治指南》標準[11]。據2016年《高危非致殘性缺血性腦血管事件診療指南》標準[12]NIHSS評分將其分為輕度組(NIHSS評分≤5分)64例、中重度組(NIHSS評分>5分) 45例。納入標準：(1)經影像學檢查等確診；(2)首發≤72 h，無精神系統疾病；(3)年齡≥18歲；(4)病人及家屬同意。排除標準：(1)出血性腦梗死；(2)顱內出血、感染、惡性腫瘤；(3)血液、免疫系統疾病；(4)服用抗炎及免疫抑制類藥物；(5)嚴重肝腎功能不全。

1.2 方法 收集病人一般臨床資料、入院時實驗室檢查數據等，并根據MPV和淋巴細胞計數計算MPVLR值；記錄病人入院NIHSS評分。

1.3 統計學方法 采用χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、秩和檢驗和二元logistic回歸分析，利用ROC曲線評價MPVLR對急性腦梗死嚴重程度的預測價值。

2 結果

2.1 2組病人一般臨床資料的比較 2組病人在年齡、性別等方面差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 一般臨床資料的比較[n；百分率(%)]

2.2 2組病人實驗室指標的比較 中重度組病人MPVLR及單核細胞計數均高于輕度組，差異有統計學意義(P<0.05)，其他實驗室指標2組差異均無統計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 實驗室指標比較[P50(P25,P75)]

2.3 二分類logistic回歸分析 將MPVLR及單核細胞計數納入logistic回歸分析，結果顯示MPVLR升高是急性腦梗死嚴重程度的獨立危險因素(P<0.01)(見表3)。

表3 二分類logistic回歸分析

2.4 預測急性腦梗死嚴重程度的ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，MPVLR預測急性腦梗死嚴重程度的曲線下面積為 0.745(95%CI:0.653～0.824)，最佳截斷值為5.36，敏感度與特異度分別為80.0%和62.5% (見圖1)。

3 討論

在腦梗死的病程中，炎性反應伴隨腦組織缺血過程始終，因此通過血液檢驗指標，了解體內炎性反應發生情況，對預測急性腦梗死病人病情嚴重程度十分重要。如果可以在其發病初期使用簡單、便捷的方法，快速評估急性腦梗死的嚴重程度，有利于對病人進行臨床護理和治療，改善預后。血常規檢測結果與心腦血管及相關疾病診療之間有一定關聯[13-14]。

急性腦梗死形成的主要原因是動脈粥樣硬化，其形成的過程同血小板的聚集活化密不可分。雖然于生理狀態下，血管壁受損后，血小板被暴露在外的細胞外基質蛋白激活的同時，仍可黏附血液中額外的血小板，從而在損傷部位形成牢固的血小板凝塊，以止血；但是在病理條件下，血小板在激活和聚集的過程中易失去控制，并可能導致血管閉塞[15]。MPVLR近年來在臨床上逐漸被重視，是將MPV和淋巴細胞計數整合為一體的新型炎癥標志物，既可以反映凝血功能，又能反映炎癥程度。MPV與淋巴細胞計數作為單一指標，可能不僅易受機體感染的影響，機體血容量的變化也可能會影響檢測結果，所以把MPV與淋巴細胞計數比值整合成MPVLR的模式，即相當于分子與分母同時改變，也許能減少感染等相關因素的影響，進而更加真實地反映急性腦梗死的病情嚴重變化，可能從一定程度上反映冠脈側支循環及血管造影復流程度。KURTUL等[16]證明MPVLR是ST段抬高型心肌梗死病人無復流和30 d死亡率的強有力的獨立預測因子。同時，HUDZIK等[17]研究結果顯示，MPVLR升高可以預測ST段抬高型心肌梗死病人隨訪期間的臨床不良結果。MPV能夠用于反映血小板功能及活力方面，其水平高度與機體是否患有血栓性疾病密切有關。MPV高的病人比MPV正常的病人更容易發生急性腦梗死[5]。目前國內外主要集中于MPV、中性粒細胞與淋巴細胞比值、血小板與淋巴細胞比值或兩者聯合檢測判斷急性腦梗死嚴重程度的相關性臨床研究，而MPVLR與急性腦梗死嚴重程度相關性的報道尚不明確。故本次研究旨在分析MPVLR水平對預測急性腦梗死入院時嚴重程度的價值。

本研究顯示，與輕度組比較，中重度組MPVLR水平較高，且是急性腦梗死病人病情的獨立預測因素。MPVLR預測急性腦梗死嚴重程度的曲線下面積為 0.745(95%CI:0.653～0.824)，最佳截斷值為5.36，敏感度為80.0%，特異度為62.5%。研究結果可能與以下原因有關：血小板活化主要通過G蛋白偶聯受體或免疫受體酪氨酸激活基序受體的信號轉導通路，激活細胞內的信號級聯反應，涉及細胞質內Ca2+濃度的升高、細胞骨架的重排、致密顆粒的動員、血小板激動劑的釋放和整合素黏附受體的構象變化，引起血小板的黏附、聚集和血栓形成[18]。活化后的血小板可合成并釋放趨化因子4、凝血因子、生長因子等生物活性物質，在上述細胞因子的趨化與誘導下，遷入內膜下的單核細胞不斷攝取已發生氧化修飾的脂蛋白，進而形成單核細胞源性泡沫細胞，參與動脈粥樣硬化斑塊的產生。P-選擇素和可溶性CD40L等促炎分子的釋放、血小板促凝活性的表達以及GPIIb/IIIa(αIIβ3-Integrin)受體的激活，亦會加劇動脈斑塊破裂以及病理性血栓的形成[19]。最早參與動脈粥樣硬化斑塊形成的細胞之一是淋巴細胞，其可通過釋放內皮細胞黏附分子的表達或激活巨噬細胞或其他白細胞種群介體，最終激發腦卒中后炎性反應。據相關文獻[20]報道，淋巴細胞減少與機體的生理應激和急性炎癥反應有關，可能歸因于炎癥相關淋巴細胞凋亡的增加，從而使個體易患缺血性卒中。

本研究還發現單核細胞增加可能與更加嚴重的神經功能受損有關，這與相關文獻報道[21]基本一致，即中重度腦梗死組病人單核細胞計數高于輕度腦梗死組病人。其產生機制可能是腦梗死可引起血腦屏障受損，通過激活小膠質細胞，使其釋放促炎釋放因子并影響細胞黏附分子表達，促使單核細胞被募集至損傷部位[22]，進而使白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子-α等細胞因子被單核細胞釋放,以促進炎癥發生作用。

綜上所述，MPVLR相對于單一指標而言，其數據水平更加穩定，而且能夠體現體內血栓及機體免疫應答過程，對急性腦梗死的嚴重程度具有一定的預測價值，進而對臨床識別高危病人有一定的價值。在實際臨床工作中，建議與其他指標聯合使用，進而加強臨床價值，為提供更為合理的治療及康復計劃提供根據。但本項研究是基于回顧性收集病人相關臨床數據，不可避免地產生了系統性偏差。且本次研究屬于單中心小樣本研究，并未進行隨訪，有一定的局限性，加之NIHSS評分易受主觀因素等影響。因此，上述結論還需要進行大樣本量、多個中心聯合研究，來進一步證實。