下腹部淺動脈穿支皮瓣與前臂皮瓣供區遠期功能恢復的比較

郭振飛，王 棟，劉姍姍，廖圣愷，劉 暢，王 晶，龐亞倩，張 凱

傳統皮瓣修復目的是使皮瓣成活并達到創面愈合，對于皮瓣受區形態和功能的恢復，尤其是皮瓣供區損傷問題，沒有給予足夠重視[1]。自楊果凡等[2]于1981年首次報道前臂皮瓣并應用于頭頸部軟組織修復后，其一度成為頭頸部修復重建的主要手段[3-4]。然而，前臂皮瓣尚存在較為明顯的缺陷，如犧牲測量橈動脈血管、需要開辟第二供區進行創面植皮、供區瘢痕明顯且影響功能等[5-8]。1989年KOSHIMA等[9]報道以腹壁下動脈為蒂的下腹部皮瓣用于修復口底以及腹股溝缺損，被視為穿支皮瓣的研究開端。近年來，隨著修復重建外科的不斷發展，在保證修復重建效果的同時，盡可能減少供體區域損害已逐漸成為修復重建外科醫生的共識[10]。以腹壁淺動脈和旋髂淺動脈為蒂的下腹部淺動脈穿支皮瓣，因其不涉及腹壁肌層和主干血管，可行“雙組手術”以及供區并發癥較少等優勢，逐漸應用于口腔頜面部軟組織缺損的修復重建[11-13]。本研究選擇下腹部淺動脈穿支皮瓣與前臂皮瓣各15例，對兩者供區遠期并發癥進行回顧性分析，探討前者在臨床應用中的價值與優勢。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年1月我科行游離下腹部淺動脈穿支皮瓣修復口腔癌術后軟組織缺損的病人15例作為觀察組，其中男9例，女6例；年齡24～75歲。選取2018年8月至2019年10月同期行前臂皮瓣修復病人15例作為對照組，其中男8例，女7例，年齡35～76歲。2組病人年齡和性別均具有可比性。

1.2 方法 通過主觀評價與客觀檢查兩種方式對供區的遠期并發癥和功能恢復進行評估。供區遠期并發癥主要有感覺異常、瘢痕增生以及色素沉著等。

1.2.1 主觀評價 通過復診，電話隨訪以及問卷調查等形式詢問病人對于供區狀態的滿意程度，包括下腹部(或前臂)力量有無減退、有無感覺異常以及對供區外觀是否不滿意。同時咨詢病人對于瘢痕位置的傾向性選擇。

1.2.2 客觀檢查 從供區功能與供區外觀兩方面進行。其中供區功能通過感覺功能與肌力檢查進行評估，手術區和非手術區均進行檢查。(1)感覺功能檢測[14]：供區評估部位主要包括前臂皮瓣為前臂掌背側的下三分之一、下腹部淺動脈穿支皮瓣為髂前上棘與臍連線的中下三分之一。采用Semmes-Weinstein單絲試驗測定病人的感覺功能，檢測時病人閉眼，單絲由輕到重依次進行，若單絲彎曲且病人有感覺，則舉手示意，同時檢測兩側相同部位，對每個區域進行三次檢測，感覺不一致則為感覺異常。(2)肌力檢查：①下腹部手動肌肉功能測定[15]，病人仰臥于檢查臺，雙臂交叉在胸前，檢查者將雙腿抬高至90°，膝蓋伸直。病人被要求在不彎曲膝蓋的情況下將雙腿放低到檢查臺上，檢查者將一只手放在病人髂后上棘，根據失去骨盆后傾時所對應的角度對病人進行分級。②橈側腕屈肌肌力檢查，要求病人屈腕及外展，檢查者給予阻力，并于橈腕關節處觸摸緊張的肌腱。③旋前圓肌肌力檢查，要求病人伸直前臂，并使前臂由旋后位做旋前動作，檢查者給予阻力，測知其肌力。④肱橈肌肌力檢查，病人前臂取旋前旋后中立位，然后囑其屈肘，檢查者給以阻力，同時觸摸病人前臂收縮的肌肉[16]。2組肌力測定結果根據Lovett分級法[17]簡化為減退和無影響。(3)供區外觀包括瘢痕增生及色素沉著檢查：采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale,VSS)[18]評估瘢痕增生和色素沉著。該量表從色澤、厚度、血管分布和柔軟度4個指標對瘢痕增生和色素沉著進行描述性評估，量表總分15分,評分越高表示瘢痕增生和色素沉著越嚴重。

1.3 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗和Fisher′s確切概率法。

2 結果

2.1 2組病人皮瓣存活情況 觀察組15例中14例皮瓣全部存活，1例術后72 h皮瓣顏色變紫，及時手術探查發現靜脈回流受阻，去除吻合口栓子后，靜脈血流速減慢，重新吻合通暢，皮瓣顏色未見明顯好轉，術后第10天，皮瓣部分壞死，創面延期愈合；供區創面經潛行分離后，均直接拉攏縫合，平均復查時間為7個月(術后3～15個月)。對照組15例皮瓣全部存活，供區創面均植皮修復，平均復查時間為8個月(術后3～15個月)。

2.2 2組病人主觀評價情況比較 2組病人主觀評價中肌力減退情況差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組感覺異常、供區外觀主觀評價情況均明顯優于對照組(P<0.01)(見表1)。對于瘢痕位置的傾向性選擇，30例回訪病人中27例傾向瘢痕位于下腹部，表示無所謂的有1例，傾向于前臂的有2例。絕大部分病人表示前臂瘢痕容易暴露，影響美觀。其中2例瘢痕傾向于前臂病人，均為行前臂皮瓣修復的男性病人，表示對瘢痕位置不在乎，認為其外觀對生活影響不大。

表1 2組病人供區功能主觀評價情況比較[n；百分率(%)]

2.3 2組病人客觀評價情況比較 2組病人供區感覺與功能的客觀檢查中，觀察組肌力減退、感覺異常情況均優于對照組(P<0.05和P<0.01)(見表2)。供區外觀客觀檢查結果顯示，觀察組病人瘢痕色澤、厚度、血管分布、柔韌度和總分均明顯優于對照組(P<0.01)(見表3)。增生瘢痕及色素沉著典型病例見圖1。

表2 供區功能客觀檢查情況比較[n；百分率(%)]

表3 2組病人供區外觀VSS量表評分比較分)

3 討論

近年來，前臂皮瓣由于供區損傷較大以及瘢痕容易暴露等缺陷，在臨床應用中有下降趨勢[7]。然而前臂皮瓣具有血管恒定、組織量適中、制備相對簡單等優點，適用于唇、舌、口底等部位的修復，在口腔頜面外科領域仍起著重要的作用[19-20]。隨著生活水平的不斷提高，人們對生活質量及美的需求日益強烈，一方面要求受區創面的修復可以獲得最佳外形與功能；另一方面又希望盡可能減小皮瓣供區的損害[1,21]。穿支皮瓣技術的出現，為此奠定了基礎。在綜合考慮所需皮瓣的外觀及功能的前提下，修復重建外科醫生更多地關注選擇哪里的供區最為隱蔽同時又對美觀影響最小。四肢近端比遠端隱蔽，而軀干又比四肢隱蔽，因此，身體最為隱蔽的區域為下腹部、腹股溝部、臀部、大腿近端，而此區域恰是泳褲可以覆蓋到的地方，被稱之為“泳褲供區”[10]。下腹部淺動脈穿支皮瓣位于下腹部，具有瘢痕隱蔽、供區美觀影響小等優點，是一個符合“泳褲供區”理念的皮瓣。

本研究結果顯示，采用下腹部淺動脈穿支皮瓣重建的病人有更好的供區感覺和對外觀的滿意度。有報道顯示，前臂皮瓣的制取會導致供區皮神經的損傷，從而增加感覺異常出現的風險[22-23]，而制取下腹部淺動脈穿支皮瓣時，由于切取層次位于腹壁深筋膜淺面，不涉及腹壁肌肉且未損傷相關神經[24]。因此，下腹部淺動脈穿支皮瓣發生感覺異常的風險小于前臂皮瓣，同樣病人主觀感受也有較為明顯的差異。對于瘢痕位置的傾向性選擇中，絕大多數病人(90%)更愿意選擇下腹部作為皮瓣的供區，認為前臂瘢痕不易遮蔽，影響美觀，而選擇前臂的2例病人則是考慮到前臂皮瓣制備更加容易、技術要求低、風險較小。不難發現由于前臂皮瓣術后瘢痕容易外露，會對病人術后的自我感受與社交能力產生負面影響，而下腹部供區隱蔽，也更容易被病人所接受。

結合供區外觀客觀檢查結果分析，2組皮瓣瘢痕增生與色素沉著差異均有統計學意義。前臂皮瓣表現出更為明顯的瘢痕增生和色素沉著，傳統的前臂皮瓣獲取后，供區缺損常不能拉攏縫合且需行中厚或全厚皮片植皮修復[25]，由于植皮后供區的顏色、質地和周圍鄰近皮膚有較為明顯的差異，植皮部位愈合后往往會出現局部組織凹陷畸形和明顯的色素沉著。ITO等[26]報道23例行前臂皮瓣修復的病人中，有9例(39.1%)病人植皮區存在較為明顯的色素沉著，16例(69.7%)病人出現局部組織凹陷畸形。ORLIK等[27]報道了移植皮片壞死脫落導致前臂肌腱外露、植皮區麻木、瘢痕粗大等不良后果。相反，下腹部淺動脈穿支皮瓣供區可直接縫合，無需增加新的術區，明顯減小供區并發癥，而且下腹部供區遺留的瘢痕由于部位隱蔽,對外觀損害更小,病人更容易接受。然而該皮瓣尚存在著血管變異較大、管徑較小、制備要求相對較高等不足[28]，為臨床手術操作增加了難度。

綜上所述，對比前臂皮瓣，下腹部淺動脈穿支皮瓣有著供區創口可直接拉攏縫合，并發癥相對較少、主客觀感覺異常相對較少、瘢痕隱蔽增生不明顯、術后供區外觀滿意度高等優點，是口腔頜面部軟組織缺損修復的較好選擇。