女性急性冠脈綜合征病人臨床特征、GRACE危險分層、TIMI危險評分及預后的關系研究

李妙男，包炳蔚，姚卓亞，錢少環，史曉俊 ，閔生萍，高大勝，王洪巨

近年來，急性冠脈綜合征(ACS)的診斷與治療取得了重大的進展，但目前仍然是人類主要死亡原因之一,且呈現出持續上升和年輕化的趨勢[1-2]。傳統意義上認為女性ACS的發病率和病死率低于男性，但近年來國內外研究[3-4]發現，女性ACS的發病率顯著升高，且住院死亡率和復發風險均高于男性。目前，有關女性ACS臨床危險分層和冠脈介入術后臨床預后的研究少有報道。本研究通過單中心、大樣本回顧性研究分析女性ACS病人臨床特征、全球急性冠狀動脈事件注冊評分(GRACE危險分層)、心肌梗死溶栓治療臨床試驗危險評分(TIMI危險評分)和臨床預后，從而為女性病人臨床診斷與治療提供參考依據。現作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究為回顧性單中心觀察性研究，連續納入2018年10月至2019年7月在我院行冠狀動脈造影檢查確診的ACS病人601例，女236例，男365例，年齡(64.8±10.3)歲。診斷標準：ACS包括不穩定型心絞痛(UAP)、ST段抬高型心肌梗死(STEMI)和非ST段抬高型心肌梗死(STEMI)[5-6]。早發冠心病：男性發病年齡≤55歲或女性發病年齡≤65歲的病人。排除標準：嚴重的肝腎功能不全、造血系統疾病、感染性疾病、腫瘤及其他消耗性疾病等。本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院倫理委員會審批(批準文號:BYYFY-2018KY23)。

1.2 研究方法 601例病人入院次日清晨空腹分別抽取肘靜脈血5 mL于肝素鈉抗凝和EDTA抗凝的試管中，前者送至檢驗中心進行血糖、血脂、C反應蛋白等生化指標分析；后者送至心肺實驗室，30 min內分離血清，-80°低溫冰箱保存，待所有樣品收集后，解凍復溫度、離心取上清液，采用液相色譜串聯質譜法[7]檢查每例病人的血漿N-乙酰神經氨酸水平。

1.3 冠狀動脈造影 由心內科專業醫師操作完成，采用Judkins法行冠狀動脈造影，結果判斷采用2001年美國ACC/AHA關于心血管疾病診斷和治療的報道。造影提示有明確冠狀動脈狹窄≥70%給予冠狀動脈內支架置入術，病變部位注入藥物涂層支架，并詳細記錄病人冠脈造影結果及支架植入過程。支架植入成功標準按照國際慣例，即殘余狹窄≤20%，TIMI 3級血流。采用Gensini評分[8]對每支血管病變狹窄程度進行定量計算,由2位熟練的心臟科醫師獨立評估，計算均值。

1.4 TIMI危險分層 采用TIMI危險評分[9-10]對所有病人進行危險分層，UA/NSTEMI和STEMI病人按不同評分標準計算。

1.5 GRACE危險分層 采用GRACE危險分層[11-12]，對所有病人進行危險分層。

1.6 隨訪 對病人住院期間嚴密觀察。出院后通過電話或門診每月隨訪，平均12個月，記錄Maces事件[13]的發生(再發胸痛、腦卒中、再發心梗、出血、再次血運重建、支架內血栓、全因死亡、心源性死亡)。

1.7 統計學方法 采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗和logistic回歸分析。

2 結果

2.1 研究對象基線資料比較 女性組病人年齡、不穩定型心絞痛比例、合并糖尿病比例、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平均高于男性組(P<0.05～P<0.01);女性組心肌梗死比例、早發冠心病比例、吸煙、血肌酐、尿酸均低于男性組(P<0.05)；2組病人間圍手術期用藥、合并高血壓、腦梗死、房顫比例差異均無統計學意義(P>0.05)(見表1)。

表1 研究對象基線資料[n ；百分率(%)]

2.2 2組研究對象TIMI危險評分結果 女性與男性病人按照TIMI危險評分分級結果間差異有統計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.3 2組GRACE危險分層結果 男性與女性病人按照GRACE危險分層結果間差異無統計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 2組GRACE危險分層結果[n;百分率(%)]

2.4 2組病人冠脈造影結果比較 2組病人在血管病變支數和Gensini評分上差異均無統計學意義(P>0.05)(見表4)。

表4 2組病人冠脈造影結果比較[n;百分率(%)]

2.5 隨訪 女性組共發生Maces事件20例(8.47%)，男性組發生34例(9.32%)，2組病人發生Maces事件比例差異無統計學意義(χ2=0.124，P>0.05)。

2.6 二元logistic回歸分析結果 年齡和血糖是女性病人發生Maces事件的獨立危險因素(P<0.01)，而吸煙、低密度脂蛋白膽固醇水平是男性病人發生Maces事件的獨立危險因素(P<0.01和P<0.05)(見表5、6)。

表5 女性病人Maces事件發生的危險因素分析

3 討論

傳統研究認為，女性因為有雌激素對血管壁的保護作用，在絕經期前冠心病的發病率和病死率都是低于男性病人，因此既往對冠心病的研究多以男性病人較多，且有部分女性病人因為發病癥狀不典型而被誤認為更年期。近年來研究[14-16]發現，女性ACS的發病率呈逐年上升趨勢，且發病的危險因素、病理學特征、臨床特征和預后與男性病人均有明顯的差別，PCI術后女性ACS病人30 d的病死率高于男性。因此重視女性ACS病人，對其進行早期篩查、診斷至關重要。

表6 男性病人Maces事件發生的危險因素分析

本研究回顧性分析我院601例確診的ACS病人，發現女性病人發病年齡、不穩定型心絞痛比例、非ST段抬高型心肌梗死比例、合并糖尿病比例、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇水平高于男性病人；急性心肌梗死比例、早發冠心病比例、吸煙、血肌酐、尿酸低于男性病人。女性病人的發病年齡較晚，考慮為絕經后失去了雌激素對血管壁的保護作用，冠狀動脈發生粥樣硬化所致[4]。女性病人以不穩定型心絞痛居多，心梗病人中也以非ST段抬高型居多，癥狀、心電圖表現通常不典型，容易發生誤診或漏診。女性病人發病時更容易合并高血糖和高血脂，而糖尿病、低密度脂蛋白膽固醇都是ACS發生的危險因素。因此女性病人更應早期篩查生化、心肌標志物等指標，進行早期有效控制。

TIMI危險評分和GRACE危險分層是臨床上針對于ACS病人預后的具有代表性的兩個危險評分系統，將病人分為低、中、高三個危險程度，程度越高，發生重大心血管事件的可能性越大[17-19]。本研究分別采用GRACE危險分層和TIMI危險評分，將2組病人分為高危組、中危組和低危組，GRACE危險分層結果顯示，2組病人低危、中危和高危組比例均無明顯差別；TIMI危險評分顯示，女性病人低危組比例低于男性病人。同時我們對所有病人出院后平均隨訪1年，統計2組病人Maces事件的發生率，結果顯示，2組病人發生Maces事件比例差異無統計學意義。說明女性ACS病人的臨床危險分層和臨床預后和男性病人相比是沒有差別的，并非我們傳統意義上認為女性病人病情較輕、預后較好。

唐曉芳等[20]研究顯示，年齡是女性冠心病病人介入術后2年隨訪期間全因死亡的獨立危險因素。本研究分別對2組病人的Maces事件進行二元logistic回歸分析結果顯示：年齡和血糖是女性病人發生Maces事件的獨立危險因素，而吸煙、低密度脂蛋白膽固醇是男性病人發生Maces事件的獨立危險因素。同時有研究認為，除傳統冠心病的危險因素外，社會心理、生物行為因素對冠心病病人也有較大的影響，而女性更易產生焦慮，不能很好的應對社會心理負擔。說明女性病人更應重視絕經后的疾病篩查和血糖的控制。

綜上所述，女性ACS病人發病較男性偏晚、但更容易合并血糖、血脂的異常，且發病后的血管病變程度、臨床危險分層和預后同男性病人無明顯差別。因此，應重視女性病人的篩查和防治，及早對高危因素進行處理，從而改善女性病人的預后、降低病死率。

本研究具有一定的局限性：研究來源于單中心的觀察，排除了嚴重的肝腎功能不全和心肺功能不全的病人，Maces事件的發生率偏低；隨訪時間短，只是初步的經驗總結，尚有待進一步的深入研究。