發(fā)展智養(yǎng)融合醫(yī)養(yǎng) 積極應(yīng)對人口老齡化

李 魯

(浙江樹人大學(xué)，浙江 杭州 310015)

我國人均期望壽命從新中國成立前的35歲提高到2020年的77.3歲，這是社會發(fā)展的巨大成就。平均期望壽命的延長和人口生育率的降低，加劇了人口老齡化的問題。2019年末，我國65歲及以上老年人達(dá)到1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%。據(jù)預(yù)測，到“十四五”末，我國65歲及以上的老年人將超過2.1億，占總?cè)丝诘?5%；到2050年將增至3.8億，占總?cè)丝诘?7.9%(1)中國發(fā)展基金會：《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》，2020-06-19，http://www.199it.com/archives/1068230.html。。快速發(fā)展、不斷深化的老齡化社會是我國今后較長一段時期的基本國情，將對我國經(jīng)濟社會發(fā)展產(chǎn)生廣泛而深刻的影響，黨的十九屆五中全會明確提出“實施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略”。

一、健康老齡化

在中國文化的語境里，老年人被比作夕陽紅，蘊含著對老年人幸福生活的贊美和祝福。但是當(dāng)“夕陽”由火紅轉(zhuǎn)入暗紅時，即老年人進(jìn)入失能失智狀態(tài)、處于世界衛(wèi)生組織所稱的傷殘壽命(或病殘壽命)階段，生活照料與醫(yī)療保健成為他們最基本與最主要的養(yǎng)老剛需。平均期望壽命是以年齡別死亡率為基礎(chǔ)計算的，通常是衡量一個國家或地區(qū)現(xiàn)階段經(jīng)濟社會發(fā)展水平及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的綜合指標(biāo)。2003年國家規(guī)劃教材《社會醫(yī)學(xué)》闡述了世界衛(wèi)生組織關(guān)注的傷殘壽命和健康期望壽命的概念(2)李魯：《社會醫(yī)學(xué)》(第2版)，人民衛(wèi)生出版社2003年版。，《健康中國2030》引用了健康期望壽命，即扣除了死亡和傷殘影響的平均期望壽命。今天從健康養(yǎng)老的角度看，健康期望壽命比平均期望壽命更具有積極意義，健康期望壽命才是個人和社會共同追求的“壽而康”生命，在老齡化社會中更應(yīng)看重健康壽命。

人口老齡化趨勢不可阻擋，人們對健康壽命的追求是社會發(fā)展和進(jìn)步的重要表現(xiàn)，那么如何來延長健康壽命？世界衛(wèi)生組織提出的“健康老齡化”目標(biāo)，成為全球范圍內(nèi)應(yīng)對老齡化的共識。在此背景下，“整合照護(hù)”逐步成為養(yǎng)老服務(wù)的主流形式，它通過整合預(yù)防、醫(yī)療、康復(fù)和照料等，為老年人提供全方位的養(yǎng)老服務(wù)，滿足老年人基本的養(yǎng)老需求。

據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，日本和英國的健康壽命居于全球前列(見表1)。日本是全世界壽命最長的國家，也是健康壽命最高的國家，其養(yǎng)老介護(hù)制度發(fā)揮了關(guān)鍵性的作用(3)Matsushige T, Tsuisui T, Otaga M, “Mutual Aid” beyond Formal Institutions: Integrated Home Care in Japan, Current Sociology, 2012, No.4, pp.538-550.。英國基于國家衛(wèi)生服務(wù)制度實施整合照護(hù)養(yǎng)老制度，提升了英國民眾的平均期望壽命與健康壽命(4)Susan B, Maxine J, Duncan C, et al., The Effects of Integrated Care: A Systematic Review of UK and International Evidence, BMC Health Services Research, 2018, No.1, http://eprints.whiterose.ac.uk/130778/.。美國是全球醫(yī)療最發(fā)達(dá)的國家，民眾平均期望壽命和健康壽命都不是全球最長的，但傷殘調(diào)整壽命是全球最長的，這也印證了醫(yī)療高科技和高水平的醫(yī)療服務(wù)主要起到延長傷殘調(diào)整壽命的作用；英國和日本的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)對傷殘調(diào)整壽命的貢獻(xiàn)也不小，比肩美國，但他們的健康壽命要遠(yuǎn)超美國。因此，一個國家要提高養(yǎng)老保健的績效、延長健康壽命，固然離不開斥巨資投入醫(yī)療技術(shù)資源，但更關(guān)鍵的在于醫(yī)養(yǎng)制度的設(shè)計與運行。

表1 部分國家期望壽命、健康壽命及傷殘調(diào)整對比(5)WHO, World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, 2021-02-27, https://apps.who.int/iris/handle/10665/272596.

二、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為老齡化兜底

習(xí)近平總書記在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)：“要強化問題導(dǎo)向，緊盯老百姓在社會保障方面反映強烈的煩心事、操心事、揪心事，不斷推進(jìn)改革。要加快發(fā)展多層次、多支柱養(yǎng)老保險體系，更好滿足人民群眾多樣化需求。”(6)《習(xí)近平在中共中央政治局第二十八次集體學(xué)習(xí)時強調(diào)：完善覆蓋全民的社會保障體系 促進(jìn)社會保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展可持續(xù)發(fā)展》，2021-02-27，http://www.xinhuanet.com/2021-02/27/c_1127147247.htm。養(yǎng)老問題就是關(guān)系千家萬戶的“煩心事、操心事、揪心事”。中國面臨的是一個未富先老的局面，老年人如何養(yǎng)老，政府如何規(guī)劃養(yǎng)老事業(yè)，社會力量怎樣參與養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)？這些問題均亟待破解。

(一)養(yǎng)老剛需的基數(shù)龐大

養(yǎng)老的“底”到底有多大？目前最新的全國人口普查數(shù)據(jù)還沒有出來，暫以浙江省為例進(jìn)行剖析。截至2018年底，浙江省65歲及以上老年人口764.07萬人，占總?cè)丝诘?5.28%(7)《盛世多人瑞》，《浙江老年報》2019年10月11日，第1版。，已經(jīng)達(dá)到國際“中度老齡化”社會的標(biāo)準(zhǔn)。近十年間，浙江省老年人口凈增392.34萬人，年均增長率4.4%，特別是80歲及以上的高齡老人增長62.24萬人，年均增長率4.58%(8)汪琦：《省衛(wèi)健委“十一”啟動 “2019年‘敬老月’”系列活動》，《每日商報》2019年9月30日，第A07版。。浙江老齡化率表現(xiàn)出農(nóng)村顯著高于城鎮(zhèn)的特點，農(nóng)村比城鎮(zhèn)高10個百分點。城鄉(xiāng)老齡化率差距與人口流動存在較大關(guān)系，年輕人不斷涌向城鎮(zhèn)，機械性地改善了城市的年齡結(jié)構(gòu)，而農(nóng)村“空心化”則加劇了老齡化程度。因此，浙江養(yǎng)老的兜底重點在農(nóng)村。未來15年，浙江將進(jìn)入老齡化加速期，老齡化率年增1%，至21世紀(jì)中葉，進(jìn)入老齡化高峰期。可見，老齡化的速度和規(guī)模前所未有，這么大基數(shù)的老年人口意味著巨大的養(yǎng)老剛需。

(二)養(yǎng)老服務(wù)的薄弱環(huán)節(jié)

老年人群是疾病負(fù)擔(dān)的主要人群，2016年我國人均期望壽命76.4歲，其中健康期望壽命68.7歲，即老年人平均有7.7年處于病殘狀態(tài)WHO, World Health Statistics 2018: Monitoring Health for the SDGs, 2021-02-27, https://apps.who.int/iris/handle/10665/272596.。2020年全國死因監(jiān)測系統(tǒng)顯示，老年人群高血壓患病率高達(dá)58.3%，糖尿病患病率高達(dá)19.4%，75%以上的老年人至少患有1種慢性病(9)國家衛(wèi)健委：《75%以上老年人至少患有1種慢性病》，2019-11-01，http://news.sina.com.cn/o/2019-11-01/doc-iicezzrr6493287.shtml。。浙江省民政廳數(shù)據(jù)顯示，2018年全省失能、半失能(含失智)老年人達(dá)77.1萬人，占老年人口總數(shù)的6.94%。浙江樹人大學(xué)課題組于2021年初專題調(diào)研了第一批國家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合試點的桐鄉(xiāng)市和非試點的開化縣。桐鄉(xiāng)市現(xiàn)有失能、半失能老年人1.3萬人，能提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老床位僅1 500余張；開化縣現(xiàn)有失能、半失能老年人0.6萬人，能提供醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的養(yǎng)老床位僅350張。可見，供需完全不在一個數(shù)量級上，不解決最困難的養(yǎng)老剛需，養(yǎng)老的“底”就兜不住。

(三)政策設(shè)計要為養(yǎng)老剛需兜底

按照馬斯洛需求層次理論，人一生的需求層次演變呈倒“U”字形(見圖1)。每個人從出生到中年，需求從最初的生理與安全需求逐步提升到自我實現(xiàn)需求，這個階段需求層次是不斷上升的，進(jìn)入老年階段后，需求層次又回頭下行。在生活能夠自理的階段，老年人的生活可以豐富多彩，“老有所學(xué)”“老有所為”“老有所樂”，一旦進(jìn)入失能失智狀態(tài)，老年人的需要主要是“老有所醫(yī)”“老有所養(yǎng)”，即個體的需求層次又重新回到最初的生理與安全需求。因此，養(yǎng)老的規(guī)劃與制度應(yīng)遵照老齡化規(guī)律進(jìn)行設(shè)計。最為重要的是，養(yǎng)老作為基本的民生保障，政策要首先解決養(yǎng)老的兜底問題，為失能失智老年人提供生命安全保護(hù)和基本生活服務(wù)。設(shè)計好“老有所醫(yī)”和“老有所養(yǎng)”兜底性政策，解決養(yǎng)老的剛性需求，同時放開“老有所學(xué)”“老有所為”“老有所樂”等養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)，可以激活養(yǎng)老的彈性需求。

圖1 全生命周期需求層次的演變

(四)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為養(yǎng)老剛需兜底

我國于2015年提出了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”政策概念，2019年國家12部委聯(lián)合出臺《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，明確提出“深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，更好滿足老年人健康養(yǎng)老服務(wù)需求”(10)《關(guān)于深入推進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，2019-10-25，http://www.nhc.gov.cn/lljks/pqt/201910/8a2dcde905074e89bef088f9f1a5b397.shtml。。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策的出臺和實施，指向在于有效破解失能失智老人的養(yǎng)老難題，目前至少有三個難題亟待解決：一是服務(wù)與管理未形成合力。綜合應(yīng)對人口老齡化的治理機制尚未建立，相關(guān)政策和資源分散在民政、衛(wèi)健、人社和醫(yī)保等部門，造成多頭管理、權(quán)責(zé)不清，甚至存在行業(yè)壁壘，基層養(yǎng)老資源缺乏與基層醫(yī)療資源閑置問題并存。二是制度與標(biāo)準(zhǔn)不完整。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合還停留在探索階段，即使試點地區(qū)的“長護(hù)險”(長期護(hù)理保險)和“醫(yī)保”也沒有實現(xiàn)自然的接續(xù)，例如，在開展試點的機構(gòu)，老年人生病時需要入住醫(yī)院或定義為病房的床位才能享受“醫(yī)保”，完成治療后再搬回養(yǎng)老院或養(yǎng)老床位恢復(fù)“長護(hù)險”。因為“醫(yī)保”和“長護(hù)險”是兩張皮，不得不通過物理上的“搬運”來實現(xiàn)臥床或行動不便的失能老人的“長護(hù)險”和“醫(yī)保”的切換。這種境況明顯符合了政策和制度，但違背了康養(yǎng)科學(xué)與服務(wù)宗旨。三是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的制度尚未形成完整體系。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系的發(fā)展規(guī)劃、運行模式、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和補償機制等方面尚不清晰。養(yǎng)老作為一個行業(yè)，從業(yè)人員的職業(yè)前景和職稱系列都未成形；同時，基層醫(yī)務(wù)人員從事醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的康養(yǎng)服務(wù)，只是義務(wù)服務(wù)，不計入工作績效。四是信息平臺亟待統(tǒng)籌和整合。養(yǎng)老服務(wù)成為信息孤島，缺乏權(quán)威集成的醫(yī)養(yǎng)信息平臺。當(dāng)前既缺乏老年人全員養(yǎng)老需求數(shù)據(jù)，也缺乏醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)供給資源全覆蓋的大數(shù)據(jù)。缺失大數(shù)據(jù)及其模型的預(yù)研預(yù)判預(yù)備，制約了不同需求老年人的精準(zhǔn)服務(wù)、及時救援和智慧康養(yǎng)。

為此，課題組提出醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式模式的研究。以失能老人醫(yī)養(yǎng)兼需為醫(yī)療體系與養(yǎng)老體系結(jié)合的觀察點和切入點，借鑒衛(wèi)生服務(wù)研究工具，全面摸清醫(yī)養(yǎng)需要與需求、滿足與供給的現(xiàn)實情況和未來趨勢，分析醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入過程產(chǎn)生的縫隙，形成失能老人“兜底數(shù)據(jù)庫”和“縫隙缺口圖”，從供需雙方及體制機制層面分析縫隙成因，引用共享經(jīng)濟理論研究彌合縫隙的對策，提出構(gòu)建緊密高效醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入模式及制度政策，以期為政府決策提供參考。

三、智慧康養(yǎng)助力健康老齡化

對于生活能自理的大多數(shù)老年人，需要積極健康的養(yǎng)老以延長其健康期望壽命。實現(xiàn)健康養(yǎng)老有很多辦法，其中基于主動健康的訪問技術(shù)值得關(guān)注，它是利用現(xiàn)代高科技的智慧養(yǎng)老新模式。主動健康是較被動健康而言的，被動健康即既往靠被動接受醫(yī)生治療而恢復(fù)健康。系統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，人體是一個復(fù)雜的巨系統(tǒng)，具有強大的自我修復(fù)和自組織能力，醫(yī)學(xué)的任務(wù)是在充分發(fā)揮個體主觀能動性的前提下，綜合利用可控的方法和手段，激活人體這種能力，達(dá)到消除人體疾病和提高機體能力的目的。

如今人們追求主動健康，可以利用技術(shù)訪問系統(tǒng)，通過可穿戴式健康管理設(shè)備(運用血壓、血糖、血氧、心電等生理指標(biāo)進(jìn)行實時監(jiān)測和預(yù)警)、自助式健康監(jiān)測設(shè)備(個人或機構(gòu)自行完成自我管理)、家庭機器人(提供助殘陪護(hù)、安防監(jiān)控等智能服務(wù))、便攜式健康監(jiān)測設(shè)備(醫(yī)護(hù)或機構(gòu)監(jiān)測工具包，實時健康監(jiān)測和遠(yuǎn)程管理)、智能養(yǎng)老監(jiān)護(hù)設(shè)備(將輪椅、病床、居室做成功能終端)等建立個人的主動健康管理系統(tǒng)和健康管理機構(gòu)聯(lián)合的健康數(shù)據(jù)云平臺，既能連接個人手機，又能對接社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺，從而實現(xiàn)老年健康服務(wù)云平臺管理和居家社區(qū)實時照護(hù)。主動健康服務(wù)系統(tǒng)為老年人提供不間斷的醫(yī)療照護(hù)和可持續(xù)的健康管理。

主動健康服務(wù)體系的真正形成，要依靠新興“互聯(lián)網(wǎng)+大數(shù)據(jù)”技術(shù)，實現(xiàn)多元化主動健康指數(shù)采集功能，建立集醫(yī)療、健康、養(yǎng)老于一體的互聯(lián)網(wǎng)智能服務(wù)管理平臺；研發(fā)基于醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)、移動計算技術(shù)的居家養(yǎng)老社區(qū)養(yǎng)老健康狀態(tài)電子監(jiān)測系統(tǒng)，有效干預(yù)老年人的康養(yǎng)服務(wù)內(nèi)容和日常生活；以健康干預(yù)方案推薦和風(fēng)險預(yù)警為重點，建立可動態(tài)調(diào)整的智慧健康養(yǎng)老機制。

浙江省委書記袁家軍2021年春節(jié)后的下基層考察，首選在七彩未來社區(qū)，了解七彩社區(qū)與浙江樹人大學(xué)的深度合作，提出要把智慧康養(yǎng)工作真正落地到社區(qū)。未來社區(qū)為滿足大多數(shù)健康老年人的養(yǎng)老需求，將建立智能養(yǎng)老系統(tǒng)，優(yōu)先解決三個問題：一是真正了解老年人的養(yǎng)老需求，開展老年人狀態(tài)與體驗?zāi)Ｐ图霸u價研究；二是建立相應(yīng)的康養(yǎng)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，開展老年人友好無障礙環(huán)境智能系統(tǒng)集成和建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)研究；三是將5G與BIM技術(shù)鏈接起來，開展社區(qū)家庭環(huán)境改造和智能輔助系統(tǒng)研發(fā)。將七彩未來社區(qū)建成智慧康養(yǎng)社區(qū)，為老年人健康養(yǎng)老服務(wù)提供可復(fù)制的樣板。

習(xí)近平總書記強調(diào)民生保障，“病有所醫(yī)”和“老有所養(yǎng)”是其中兩個重要內(nèi)容，這是養(yǎng)老事業(yè)發(fā)展的出發(fā)點和落腳點。解決養(yǎng)老問題既要發(fā)揮傳統(tǒng)優(yōu)勢，更要激發(fā)智能創(chuàng)新，重中之重是完善頂層設(shè)計，做到制度設(shè)計的統(tǒng)一化、規(guī)范化。國家“十四五”規(guī)劃關(guān)于“完善養(yǎng)老服務(wù)體系”的內(nèi)容，大篇幅集中在醫(yī)養(yǎng)部分，重點是要實現(xiàn)養(yǎng)老剛需的兜底保障，同時提出“發(fā)展銀發(fā)經(jīng)濟，開發(fā)適老化技術(shù)和產(chǎn)品，培育智慧養(yǎng)老等新業(yè)態(tài)”。

中央的決策非常精準(zhǔn)，解決高齡失能失智老年人的養(yǎng)老問題是政府的責(zé)任，國家“十四五”規(guī)劃已經(jīng)為破解養(yǎng)老問題指明了方向、設(shè)置了目標(biāo)，接下來是找到實現(xiàn)的路徑。浙江樹人大學(xué)開展“面向失能老人的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合嵌入式模式的建構(gòu)及政策研究”“老年人與殘疾人友好型智能人居環(huán)境集成研究與應(yīng)用示范”等課題，希望能為破解老年人的醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)難題提供浙江先行先試的經(jīng)驗。