不同入路內(nèi)固定融合術(shù)治療脊柱胸腰段骨折的臨床療效比較研究

王 斌，郭東哲，陳 波△

(武警海警總隊(duì)醫(yī)院：1.脊柱外科；2.手足外科,浙江嘉興 314000)

胸腰椎骨折占脊柱骨折1/2左右，其發(fā)生率在車禍、建筑發(fā)展下有所增加，此類骨折脊柱多不穩(wěn)定，且可能對(duì)脊髓神經(jīng)不同程度壓迫，對(duì)此早期采取有效的治療至關(guān)重要[1-2]。臨床上處理胸腰椎骨折首選手術(shù)，既往后正中入路應(yīng)用較多，但術(shù)中需對(duì)椎旁肌剝離、牽拉，增加肌肉缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)，且可能對(duì)神經(jīng)損傷，致使遠(yuǎn)期出現(xiàn)腰背疼痛及其他癥狀，影響患者生活質(zhì)量[3]。Wiltse肌間隙入路術(shù)中肌肉剝離少，幾乎無(wú)損傷，術(shù)后腰背痛及其他不適發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低[4]。目前關(guān)于不同入路方式治療胸腰段骨折多以回顧性研究為主，手術(shù)指標(biāo)、影像學(xué)指標(biāo)評(píng)估較多，但對(duì)椎旁肌功能評(píng)價(jià)的報(bào)道相對(duì)較少。有研究發(fā)現(xiàn)，肌電圖能有效評(píng)價(jià)患者遠(yuǎn)期椎旁肌功能[5]。基于此，本文擬以前瞻性對(duì)照試驗(yàn)，比較Wiltse肌間隙與后正中入路傷椎置釘內(nèi)固定治療脊柱胸腰段骨折的療效及肌電圖變化，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院2018年1月至2019年6月收治的胸腰段骨折患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X線片檢查確診為單節(jié)段骨折，符合手術(shù)指征；(2)新鮮骨折，未有神經(jīng)損傷情況，無(wú)須椎管減壓；(3)患者耐受性較好，年齡18～68歲；(4)椎體壓縮超過1/3或后凸畸形20°以上；(5)同組醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)；(6)均隨訪至少半年。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心腦血管病變、器質(zhì)性病變；(2)多發(fā)傷、凝血障礙、有出血征象；(3)骨質(zhì)疏松性骨折；(4)懷孕或哺乳女性；(5)認(rèn)知障礙；(6)合并癥。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A組(42例)和B組(41例)。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。患者均簽署手術(shù)知情同意書，研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

A組患者行Wiltse肌間隙入路手術(shù)，術(shù)前通過三維CT評(píng)估手術(shù)節(jié)段情況，相關(guān)信息導(dǎo)入工作站，借助Synergy Spine軟件三維重建虛擬手術(shù)椎體且設(shè)計(jì)手術(shù)方案，點(diǎn)注冊(cè)形式，于虛擬椎體后柱表面擇選6～9個(gè)匹配點(diǎn)，點(diǎn)注冊(cè)。患者行氣管插管全身麻醉，俯臥位，胸部、髂棘墊高，讓腹部懸空，透視下對(duì)目標(biāo)節(jié)段定位；后正中切口，皮膚、淺筋膜逐一切開，棘突旁2 cm左右縱向切開胸腰筋膜，對(duì)最長(zhǎng)肌、多裂肌間隙鈍性分離。顯露目標(biāo)椎體、上下鄰近椎體固定截圖等。鄰近節(jié)段棘突上安裝參考架、注射探針與其他導(dǎo)航器械；于患者脊柱后柱骨性結(jié)構(gòu)上經(jīng)由探針點(diǎn)出匹配點(diǎn)(術(shù)前三維CT獲取)，且匹配注冊(cè)，在工作站讓相關(guān)數(shù)據(jù)和CT數(shù)據(jù)融合之后，按照提供的三維立體區(qū)域結(jié)構(gòu)圖與最佳置釘路線，實(shí)時(shí)引導(dǎo)下將椎弓根螺釘置入。C型臂機(jī)透視下觀看置釘是否滿意。隨后預(yù)彎連接棒安裝，撐開矯正復(fù)位骨折椎體，止血，沖洗，引流管留置，縫合。B組患者則接受傳統(tǒng)后正中入路手術(shù)。麻醉和體位與A組一致，C型臂機(jī)透視下對(duì)目標(biāo)節(jié)段椎體定位，行后正中切口，皮膚、皮下組織、筋膜逐一切開，棘突雙側(cè)骨膜下將雙側(cè)椎旁肌剝離，顯露目標(biāo)椎體，擇取合適地方于C型臂機(jī)透視下將椎弓根螺釘置入，之后操作與A組相同。

兩組患者術(shù)后均給予抗生素預(yù)防性干預(yù)1 d，1～2 d拔除引流管，X線片、CT復(fù)查。術(shù)后次日指導(dǎo)患者開始直腿抬高鍛煉，術(shù)后7 d開始下床活動(dòng)(有支具保護(hù))，每個(gè)月叮囑患者門診復(fù)查，3 個(gè)月內(nèi)戴著腰圍活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)臨床指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及并發(fā)癥(如切口感染、內(nèi)固定斷裂等)情況。(2)術(shù)前、術(shù)后48 h、末次隨訪時(shí)通過視覺模擬評(píng)分(VAS)[6]、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[7]分別評(píng)價(jià)兩組患者疼痛、功能情況。滿分分別為10分、50分，得分越高即疼痛、功能障礙越明顯。(3)術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)行X線片等影像學(xué)檢查，測(cè)量?jī)山M椎體后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度。(4)末次隨訪(不含內(nèi)固定時(shí)間)時(shí)通過肌電圖儀(型號(hào)Keypoint4，丹麥丹迪公司)測(cè)量?jī)山M椎旁肌功能，統(tǒng)計(jì)靜息狀態(tài)與輕收縮下電位，前者包括纖顫波、正銳波，后者包括運(yùn)動(dòng)單位電位(MUP)時(shí)限與數(shù)目。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均少于B組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較

A組術(shù)后48 h、末次隨訪時(shí)VAS、ODI評(píng)分均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者VAS、ODI評(píng)分比較分)

2.3 兩組患者Cobb角、傷椎高度變化比較

術(shù)前、術(shù)后3 d 兩組患者后凸Cobb角、傷椎椎體前緣高度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組末次隨訪后凸Cobb角明顯小于B組(P<0.05)，傷椎椎體前緣高度明顯高于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者Cobb角、傷椎高度變化比較

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

A組發(fā)生切口感染、下肢深靜脈血栓各1例，B組發(fā)生切口感染2例，下肢深靜脈血栓、內(nèi)固定斷裂各1例。兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.5 兩組末次隨訪時(shí)肌電圖異常電位結(jié)果比較

A組末次隨訪時(shí)患者靜息狀態(tài)、輕收縮下異常電位發(fā)生率均低于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組末次隨訪時(shí)肌電圖異常電位結(jié)果比較[n(%)]

3 討 論

經(jīng)肌間隙入路首次被提出是1968年，WILTSE等[8]發(fā)現(xiàn)，通過多裂肌、最長(zhǎng)肌間隙入路能減輕對(duì)軟組織的“傷害”，之后進(jìn)行改良，由后正中切口至腰背筋膜表面，距離2 cm左右對(duì)肌間隙進(jìn)行分離，可至椎弓根螺釘所在位置。Wiltse肌間隙入路可將關(guān)節(jié)突、橫突基底直接顯露，操作簡(jiǎn)單，相比常規(guī)后正中入路，有利于脊柱穩(wěn)定，且對(duì)脊神經(jīng)有一定保護(hù)作用，同時(shí)置釘要求的外展角與入路角度相符，置釘準(zhǔn)確度較高[9-10]。本研究相比傳統(tǒng)后正中入路，Wiltse肌間隙入路術(shù)中出血量、術(shù)后引流量更少，住院時(shí)間短，與楊飛等[11]結(jié)果一致。這是因?yàn)閭鹘y(tǒng)的后正中入路，術(shù)中顯露需大范圍剝離棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)，也為術(shù)后感染埋下隱患；再加上術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)牽拉壓迫，對(duì)椎旁肌群造成嚴(yán)重?fù)p傷，引發(fā)缺血性損傷，嚴(yán)重時(shí)，累及患者椎旁肌群的脊神經(jīng)后支，且術(shù)后肌肉軟組織損傷、水腫，將導(dǎo)致嚴(yán)重的缺血性損傷，甚至引發(fā)失神經(jīng)損傷，局部肌肉組織出現(xiàn)缺血性壞死，嚴(yán)重影響術(shù)后愈合，延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療成本；而Wiltse肌間隙入路不需借助撐開器或拉鉤，避免或減少對(duì)椎旁肌損傷，且肌間隙幾乎不存在死腔，減少出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。而兩組手術(shù)時(shí)長(zhǎng)、并發(fā)癥均無(wú)顯著差異，這可能與Wiltse肌間隙入路借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航，為更精確的定位、置釘消耗了一定的時(shí)間，以及術(shù)者操作經(jīng)驗(yàn)等有關(guān)。

術(shù)后疼痛、功能恢復(fù)為胸腰段骨折療效評(píng)價(jià)的常見指標(biāo)，本研究顯示，相比后正中入路，Wiltse肌間隙入路術(shù)后48 h、末次隨訪VAS、ODI評(píng)分均顯著降低，與班博恒等[13]研究不一致(正中入路、椎旁肌間隙入路術(shù)后7 d、1年VAS、ODI評(píng)分無(wú)差異，而3個(gè)月存在明顯差異)，這可能與術(shù)者操作水平不一、觀測(cè)時(shí)間點(diǎn)不同、借助計(jì)算機(jī)導(dǎo)航與否等有關(guān)。本研究結(jié)果可見Wiltse肌間隙入路治療術(shù)后疼痛相對(duì)后正中入路明顯減輕，功能改善更明顯，這可能是因?yàn)橛?jì)算機(jī)導(dǎo)航一次性掃描，與術(shù)中實(shí)時(shí)位置信息融合后便能于三維角度上對(duì)相關(guān)組織形態(tài)、位置、手術(shù)器械路徑等模擬成像，有效規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高置釘成功率，減少組織創(chuàng)傷，減輕患者疼痛。張亞峰等[14]研究發(fā)現(xiàn)，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下Wiltse肌間隙入路與后正中入路術(shù)后24 h、3個(gè)月Cobb角比較無(wú)差異，而本研究與之不同，術(shù)后3 d雖然Cobb角、傷椎前緣椎體高度無(wú)顯著差異，但末次隨訪時(shí)兩組比較差異顯著。提示W(wǎng)iltse肌間隙入路從長(zhǎng)遠(yuǎn)來說，能更好地維持脊柱穩(wěn)定，恢復(fù)椎體高度。這可能與計(jì)算機(jī)導(dǎo)航下Wiltse肌間隙入路置釘更準(zhǔn)確、更微創(chuàng)安全有關(guān)。椎旁肌功能與患者生活質(zhì)量相關(guān)[15]。靜息狀態(tài)下肌電圖呈現(xiàn)纖顫波、正銳波，提示機(jī)體肌肉支配神經(jīng)(其對(duì)肌肉收縮有協(xié)調(diào)作用)受到損傷。本研究顯示，相比后正中入路，Wiltse肌間隙入路患者隨訪時(shí)靜息狀態(tài)、輕收縮下異常電位發(fā)生率均顯著降低。提示肌間隙入路能相對(duì)更好地保護(hù)椎旁肌功能，有利于患者生活質(zhì)量提高。分析其原因：后正中入路對(duì)椎旁肌剝離會(huì)直接損傷椎旁肌及其支配神經(jīng)，而Wiltse肌間隙入路對(duì)椎旁肌及神經(jīng)影響小。此外，手術(shù)效果與術(shù)者操作水平、微創(chuàng)技術(shù)、影像學(xué)技術(shù)等諸多要素相關(guān)，對(duì)此術(shù)者需不斷加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高其操作能力，合理運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)療器械，更好地服務(wù)于患者。同時(shí)，在患者圍術(shù)期，一定要做好術(shù)前檢查，確保患者病情符合手術(shù)適應(yīng)證，排除手術(shù)禁忌證，臨床主治醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臨床護(hù)士多學(xué)科協(xié)作，制訂可行性手術(shù)方案，術(shù)中確保手術(shù)操作一步到位，謹(jǐn)慎、仔細(xì)，保護(hù)棘間韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，盡可能減少損傷，降低術(shù)中、術(shù)后出血，確保手術(shù)安全；術(shù)后一定要加強(qiáng)抗感染處理，觀察椎旁肌肉神經(jīng)支配和血供情況，確保骨折處順利、完好的愈合，縮短康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，相對(duì)于后正中入路，Wiltse肌間隙入路治療脊柱胸腰段骨折術(shù)中出血少，術(shù)后恢復(fù)快，能更好地保護(hù)椎旁肌功能，建議臨床優(yōu)先選擇此種入路方式。