貴州地區兒童甲狀腺功能指標參考區間的建立

井沆，印倩，張俊，孫杰，井冰，凌曉午★

（1.貴州省人民醫院 檢驗科，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫院 新生兒科，貴州 貴陽 550002；3.鄧州市中心醫院 急診兒科，河南 鄧州 474150）

0 引言

甲狀腺激素是機體必不可缺的內分泌激素之一，它對人體的生長發育及維持正常的生理機能起著重要的作用[1]。甲狀腺功能對兒童健康成長具有重要作用，與成人不同，兒童甲狀腺功能在其生長發育過程中發生著動態變化，對兒童甲狀腺功能指標參考區間的解釋應考慮從胎兒到成年甲狀腺的生理狀態，如果使用成人甲狀腺功能指標的正常參考區間作為診斷標準，不僅無法準確判斷兒童的甲狀腺功能狀態，還會造成兒童甲狀腺疾病的誤診和漏診[2]。近年來發現，兒童甲狀腺疾病的發病率呈上升趨勢，如何對兒童甲狀腺功能指標水平進行準確檢測，受到國內外學者日益關注。

由于兒童自身甲狀腺功能會隨著年齡的增長發生動態變化，且廠家說明書通常只提供18 歲以上健康成人的甲狀腺參考區間，使得兒童甲狀腺疾病的診斷和治療具有一定的困難。有研究顯示，不同地區、民族、年齡、碘攝入狀況和檢測系統等因素會對甲狀腺功能指標的水平均可造成影響[3]，貴州地處云貴高原，是碘缺乏地區，目前尚無兒童甲狀腺參考區間的相關研究。為正確評估兒童甲狀腺功能，近年來越來越多醫院建立起適合本地區兒童甲狀腺功能指標的參考區間。由于大多數兒童在18歲前完成生長發育，為了能更準確地定義甲狀腺對整個兒童時期生長發育及生理變化的影響，本研究參考2015 美國甲狀腺學會 (American Thyroid Association，ATA) 指南[4-5]，將兒童年齡上限定義為18 歲，同時根據CLSI EP28-A3C 和我國行業標準 WS/T 402-2012《臨床實驗室檢驗項目參考區間的制定》推薦的方法[6-7]，以非參數方法每組選取至少120 例個體建立貴州地區兒童全年齡段甲狀腺功能指標水平的參考區間，為臨床早期診斷和治療兒童甲狀腺疾病提供可靠依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月至2019 年12 月在貴州省人民醫院就診的4d～17 歲健康兒童1050 名，其中男543名，女507 名。按照不同年齡段分為6 組，每組不少于120 例：1 組（4d～＜1 月）；2 組（1～＜12 月）；3 組（1～＜5 歲）；4 組（5～＜10 歲）；5 組（10～＜14歲）；6 組（14～＜17 歲）。入選標準和排除標準參考NACB 推薦的要求[8]，入選標準：①無甲狀腺疾病病史和家族史；②無可觸及的甲狀腺腫；③未服用影響甲狀腺功能的藥物；④原籍為貴州地區或長期居住于貴州地區；⑤甲狀腺過氧化物酶抗體（Anti-TPO）和抗甲狀腺球蛋白抗體（Anti-Tg）陰性；⑥食用碘鹽。排除標準：①有甲狀腺的個人史或家族史；②服用過治療甲狀腺疾病的藥物；③甲狀腺B 超異常；④肝腎功能嚴重異常，生長發育遲緩；⑤甲狀腺抗體陽性。所有入選者均填寫調查問卷和知情同意書，由專業的醫務人員指導每個受試者填寫，本研究獲得貴州省人民醫院倫理委員會批準（批準文號：2017108）。

1.2 儀器與試劑

本研究儀器選自美國雅培i2000 化學發光分析儀和德國羅氏Cobas e601 電化學發光免疫分析儀。試劑：FT3、FT4、TSH、TT3 和TT4 檢測試劑盒及校準品由美國雅培公司提供。Anti-TPO 和Anti-Tg 檢測試劑盒及校準品由德國羅氏診斷產品有限公司提供。室內質控品為美國伯樂公司（BIO-RAD）生產的免疫分析質控物。實驗室普通人群的參考范圍參考試劑說明書分別為：FT3 2.63-5.70pmol/L、FT4 9.01-19.05pmol/L、TSH 0.35-4.94mIU/L、TT3 0.89-2.44 nmol/L0、TT4 62.68-150.8nmol/L、Anti-TPO ＜9.0 IU/mL 和Anti-Tg ＜4.0 IU/mL。

1.3 標本采集與方法

受檢者經詳細病史后于清晨空腹抽取靜脈血，室溫靜置后離心取血清，樣本要求無黃疸、無溶血、無脂血。保證室內質控都在控的前提下，進行樣本血清檢測：采用雅培i2000 化學發光分析儀檢測血清FT3、FT4、TSH、TT3 和TT4 水平；采用羅氏Cobas e601 電化學發光免疫分析儀檢測血清Anti-TPO 和Anti-Tg 水 平，并剔除Anti-TPO 和Anti-Tg陽性不符合人群。本室甲狀腺功能檢測項目全年參加衛生部臨檢中心和貴州省臨檢中心內分泌室間質評，且結果評價為優秀。

1.4 統計學處理

將檢測數據逐一輸入EXCEL 表格，并使用SPSS 22.0 統計學軟件進行統計分析。采用Dixon 法剔除離群，對各項檢測數據進行正態分布檢驗，符合正態分布采用表示，非正態分布數據采用對數進行轉換，不同年齡組性別之間組間比較采用方差分析，正常參考值范圍采用95%可信區間及參考范圍，結果用雙側限值（P2.5～P97.5）表示，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 各年齡組不同性別間甲狀腺功能指標水平的比較

本研究納入的受試者共1050 例，排除Anti-Tg 或Anti-TPO 陽性人群，再經Dixon 法剔除離群值，最終納入本研究的參考人群有1036 例。對各年齡組不同性別之間兒童甲狀腺功能指標水平進行比較，結果顯示，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 各年齡組不同性別間甲狀腺功能指標水平的比較

2.2 各年齡組甲狀腺功能指標水平的比較

對各年齡組之間兒童甲狀腺功能指標水平進行比較，結果顯示，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各年齡組間甲狀腺功能指標水平的比較

2.3 各年齡組甲狀腺功能指標的參考區間

采用95%可信區間（P2.5-P97.5）的統計方法建立本地區4d～17歲兒童甲狀腺功能指標參考區間，各指標參考區間見表3。

表3 各年齡組甲狀腺功能指標中位數（M）和正常參考區間 (P2.5-P97.5)

續表3

3 討論

甲狀腺是人體重要的內分泌器官，其所分泌的激素即甲狀腺激素，主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節，甲狀腺激素對促進骨骼生長、神經系統發育、三大營養物質代謝極為重要[9]。甲狀腺疾病是一種常見的內分泌疾病，主要原因是因為循環中甲狀腺素分泌過多或不足造成，包括甲亢、甲狀腺炎以及甲狀腺瘤等。實驗室主要通過測定甲狀腺激素和促甲狀腺激素來初步診斷甲狀腺功能狀況，這也是早期診斷甲狀腺功能是否異常最有效的方法[10]。

兒童作為一個特殊群體，其甲狀腺功能尚未完全發育成熟，疾病前期表現并不明顯，往往容易被忽略和誤診。由于兒童體內激素水平會隨年齡增長發生許多生理適應性變化，從而導致兒童甲狀腺激素水平與正常人相比有明顯差異，雖然兒童甲狀腺功能檢測結果的判讀與成人類似，但此時已不能用正常人群甲狀腺疾病的診斷標準來評判篩查兒童人群[11]。有研究顯示，不同地區激素水平、碘攝入量及自身免疫狀況不同會影響甲狀腺激素的分泌，造成兒童甲狀腺功能指標測定結果與健康成人的不同[12]。李紅娟等[13]統計得出甲狀腺激素在不同年齡段建立的參考區間分布差異具有統計學意義（P＜0.05）；陳佩宣等[14]指出新建立的參考范圍與廠家提供的參考范圍比較有較大差別；林來祥[15]等從我國南部、中部和北部碘營養充足區域對學齡兒童進行甲狀腺功能各項指標檢測，結果顯示成人的參考區間并不普遍適用于兒童，兒童各項甲狀腺激素及TSH 參考值普遍高于成人。以上研究表明，兒童甲狀腺功能各項指標隨著不同的年齡階段參考區間有所不同，成人的參考區間不能作為判斷兒童甲狀腺功能狀況的參考依據。我國目前大多數實驗室檢測甲狀腺功能指標采用的是進口檢測系統，廠家只提供健康成人的參考區間，且不同儀器或不同方法的甲狀腺功能指標的參考值也會有一定的差別，這就要求實驗室不僅能提供快速高靈敏度、高特異度、高準確度的甲狀腺功能檢測技術，還應根據影響甲狀腺功能的重要因素按照不同的人群、地區、飲食情況等建立適合當地兒童的參考區間，才能夠準確判定兒童甲狀腺功能是否處于異常，以達到早發現、早診斷和早治療的目的。國際標準化組織15189 文件建議各地區實驗室都應建立適合本地區兒科學的甲狀腺功能指標參考區間[16]，及時準確的建立本地區兒童的甲狀腺功能指標參考區間對兒童甲狀腺疾病的診斷有著重要的指導意義。

國外已有文獻詳細研究了1d-18 歲兒童甲狀腺激素的參考區間，國內目前僅有上海有根據年齡、性別分組建立全年齡段兒童參考區間的的報告[17]。貴州地處云貴高原，是碘缺乏地區，目前尚無類似的研究報道。本實驗根據CLSI 和行標WS/T402-2012推薦的方法，使建立的兒童甲狀腺激素參考值更加準確無誤，從而為臨床診療兒童甲狀腺相關疾病提供更加客觀準確的實驗室依據。本研究結果顯示，FT3、FT4、TSH、TT3 和TT4 水平在各年齡組不同性別間差異無統計學意義（P＞0.05），說明甲狀腺激素水平與性別無關，與孫瑋等[18]文獻報道基本一致。但在不同年齡組間甲狀腺激素水平比較結果顯示差異有統計學意義（P＜0.05），這與袁凱等[19]研究結果一致，新生兒時期正值生長發育快速增長期，下丘腦刺激垂體分泌TSH，刺激甲狀腺合成甲狀腺素，故其甲狀腺激素水平高于正常成年人水平，隨年齡增長逐漸呈現下降趨勢，近成人時保持相對穩定的水平，說明兒童甲狀腺功能指標是一個動態變化的過程，具有其特有的生理特性。

從建立的各年齡組兒童甲狀腺功能檢測指標正常參考區間可以看出，貴州地區兒童甲狀腺功能相關指標的正常參考值與廠家提供的有一定差距，新建立的FT3、FT4、TSH、TT3 的參考區間下限和TSH的參考范圍上限均高于廠家提供的參考區間，尤其是TSH、TT3 下限更為明顯，而TT4 的參考下限與廠家的參考區間差異不大。分析原因可能是因為兒童下丘腦-垂體-甲狀腺軸的調節與成人有所不同，兒童處于生長發育旺盛期，機體需要維持相對較高的甲狀腺激素水平。與近幾年國內其他醫院建立的區間相比，本研究建立的參考區間的上下限小于黃佳等[20]建立的新疆地區和王佳等[21]建立的武漢地區的兒童參考區間，而與徐應波等[22]建立的云南曲靖地區甲狀腺激素參考區間更為接近，考慮原因可能是與貴州地處西南云貴高原，少數民族眾多，飲食攝入碘量低有關。本研究所建立的參考區間在一定程度上體現了本地區的實際情況，可作為本地區兒童臨床診斷的參考依據。

綜上所述，如果直接使用試劑說明書參考區間來判定兒童的甲狀腺功能很容易造成甲狀腺疾病誤診或過度治療。甲狀腺是重要的內分泌器官，甲狀腺激素的水平直接關系到甲狀腺疾病的診斷，只有建立本地區兒童期各年齡段甲狀腺功能指標水平的參考區間，才能準確有效地對異常患者進行診斷，對兒童甲狀腺疾病的早發現早治療有重要意義。