實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)對(duì)社區(qū)慢性病管理的效果觀察

徐玉芝

（蘇州市姑蘇區(qū)雙塔街道錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，江蘇 蘇州 215000）

0 引言

姑蘇區(qū)是蘇州市的老城區(qū)，錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)常住居民39473 人，老年人9386 人。臨床中極為常見(jiàn)的慢性疾病主要以腦血管病、腦卒中、高血壓、糖尿病等多類型為主，慢性病是一種非傳染性的疾病，此類疾病主要呈現(xiàn)為病程長(zhǎng)，病情遷延不愈，其發(fā)病因素相對(duì)復(fù)雜化[1-2]。慢性病會(huì)在長(zhǎng)期的病變過(guò)程中對(duì)患者的腦心、腎等多器質(zhì)性臟器造成不同程度的損害，使得患者日常生活能力和生活質(zhì)量受到極大的影響，其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和壓力加重[3-4]。本文針對(duì)社區(qū)慢性病管理實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)對(duì)于改善患者臨床癥狀提高其疾病健康知識(shí)掌握程度的作用和影響展開(kāi)綜合評(píng)價(jià)和判定，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019 年5 月至2020 年7 月中選擇錦帆社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心服務(wù)轄區(qū)居民260 例患者展開(kāi)綜合評(píng)價(jià)和判定，本次患者主要針對(duì)高血壓患者進(jìn)行研究，嚴(yán)格按照患者自愿的原則將患者劃分為三組，主要以觀察組（n=87，家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)）、對(duì)照1組（n=86，慢性病管理）和對(duì)照2 組（n=87，社區(qū)常規(guī)健康干預(yù)）。對(duì)照1 組中男性42 例，女性44 例，年齡42～85 歲，平均（63.51±8.32）歲，病程0.5～14年，平均（7.25±3.11）年；對(duì)照2 組中男性48 例，女性39 例，年齡43～85 歲，平均（63.55±8.14）歲，病程0.6～13 年，平均（6.89±3.67）年；觀察組中男性47 例，女性40 例，年齡42～84 歲，平均（63.74±8.01）歲，病程0.6～14 年，平均（7.11±3.23）年，將三組基線資料進(jìn)行對(duì)比，差異不大（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照1 組實(shí)施慢性病管理，在為社區(qū)高血壓患者實(shí)施常規(guī)診斷各健康管理干預(yù)的基礎(chǔ)上開(kāi)展，結(jié)合微信、QQ 群等多媒體平臺(tái)進(jìn)行交流，定期對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪和面對(duì)面隨訪，根據(jù)患者的情況為其制定個(gè)性化干預(yù)措施，定期為社區(qū)患者免費(fèi)測(cè)量血壓并將檢測(cè)結(jié)果傳輸至電子健康信息檔案中，對(duì)其用藥進(jìn)行耐心的指導(dǎo)，幫助患者制定培養(yǎng)良好生活飲食習(xí)慣的措施[5-6]。

對(duì)照2 組實(shí)施常規(guī)健康干預(yù)，建立個(gè)人健康信息檔案，定期免費(fèi)檢測(cè)血壓以及體檢卡等，為社區(qū)患者提供更為安全、優(yōu)質(zhì)的干預(yù)服務(wù)[7]。

觀察組實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，定期社區(qū)患者開(kāi)展公共基礎(chǔ)衛(wèi)生服務(wù)，其中主要包括健康知識(shí)宣傳講座、健康互動(dòng)活動(dòng)等，從而使得患者充分掌握熟悉到疾病對(duì)于身體的危害，了解疾病的基礎(chǔ)理論知識(shí)。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正確的生活飲食習(xí)慣，保證清淡、易于胃腸道吸收的食物，多食用新鮮的瓜果蔬菜，日常加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)鍛煉，散步、打太極等有氧活動(dòng)均可，活動(dòng)程度嚴(yán)格控制在其自身承受范圍之內(nèi)，避免酗酒、吸煙，早睡早起保證充足的睡眠和休息，及時(shí)調(diào)整不良情緒，積極的面對(duì)生活和治療[8]。告知患者遵循醫(yī)囑按時(shí)按量服用藥物對(duì)于控制其血壓的重要性，告知其藥物的作用機(jī)制和服用注意事項(xiàng)等；根據(jù)患者的實(shí)際情況定期為患者選擇并提供免費(fèi)體檢服務(wù)；定期對(duì)患者身體健康狀況進(jìn)行合理的評(píng)估和判定，并為其制定合理、科學(xué)的健康指導(dǎo)措施；每一年為簽約家庭提供健康咨詢，針對(duì)患者家庭制定個(gè)性化健康指導(dǎo)，做好常規(guī)醫(yī)療服務(wù)并給予患者常見(jiàn)病癥藥物；為患者提供中醫(yī)藥服務(wù)和康復(fù)服務(wù)；針對(duì)患者的需求為患者提供醫(yī)療預(yù)約服務(wù)以及轉(zhuǎn)診服務(wù)。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察三組患者在接受不同護(hù)理模式下其干預(yù)前后血壓（收縮壓和舒張壓）變化情況。并針對(duì)其時(shí)生活質(zhì)量評(píng)分情況進(jìn)行比較，本次采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表（SF-36）進(jìn)行綜合評(píng)分，主要從以下幾個(gè)維度展開(kāi)：生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康，共計(jì)0～28 個(gè)條目，每條目0～3 分，采用四級(jí)評(píng)分原則進(jìn)行評(píng)分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越高，反之，評(píng)分越低提示患者生活質(zhì)量越差[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 對(duì)資料進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后血壓變化情況

觀察組血壓控制情況顯著低于對(duì)照1 組和2組，且對(duì)照1 組血壓控制情況顯著低于對(duì)照2 組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)前后血壓變化情況（,mmHg/mL）

表1 干預(yù)前后血壓變化情況（,mmHg/mL）

2.2 對(duì)比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況

觀察組生活質(zhì)量評(píng)分較之對(duì)照1 組和2 組差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 對(duì)比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況（,分）

表2 對(duì)比三組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分變化情況（,分）

注：三組組內(nèi)對(duì)比，aP＞0.05，bP＜0.05；三組組間對(duì)比，#P＞0.05，*P＜0.05。

3 討論

伴隨著我國(guó)醫(yī)療政策的改革與創(chuàng)新，社區(qū)衛(wèi)生改革的重要環(huán)節(jié)以家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)為主要項(xiàng)目應(yīng)用于社區(qū)慢性疾病管理中，其管理質(zhì)量和效果相對(duì)較為顯著，得到患者和醫(yī)務(wù)工作人員的一致肯定和支持[10-12]。在本次研究中，為社區(qū)慢性病管理實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制服務(wù)，其研究結(jié)果顯示：以上三組患者在接受不同的干預(yù)方式后，觀察組血壓控制情況顯著低于對(duì)照1 組和2 組，且對(duì)照1 組血壓控制情況顯著低于對(duì)照2 組（P＜0.05），觀察組生活質(zhì)量顯著高于對(duì)照1 組和2 組（P＜0.05），由此可見(jiàn)，有效的管理模式能提高患者治療依從性和生活質(zhì)量。

綜上所述，在我國(guó)人民群眾生活飲食和生活方式的巨大轉(zhuǎn)變下，其高血壓、糖尿病等各類慢性疾病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐漸上升的趨勢(shì)，大部分患者治療依從性相對(duì)較低，未深刻意識(shí)到慢性病可引發(fā)疾病的現(xiàn)實(shí)情況。而實(shí)施家庭醫(yī)生簽約制以及實(shí)施慢性健康管理模式能在最大程度上提高患者對(duì)于慢性疾病基礎(chǔ)理論知識(shí)的認(rèn)知掌握程度，使得社區(qū)慢性病患者在居家治療的過(guò)程中得到規(guī)范、有效、安全的管理，從而在此期間不斷的改善并轉(zhuǎn)變患者的不良的生活習(xí)慣和飲食習(xí)慣，使得其知曉按時(shí)按量服用藥物對(duì)于控制病情的重要性。