婦幼健康信息數據集標準制定研究

楊雪蓉

（江蘇省衛生統計信息中心，江蘇 南京 210008）

0 引言

婦幼健康信息數據集標準是婦幼健康信息共享中必須遵循和管理的統一的數據標準，是系統運行和應用的數據基礎[1]。婦幼健康服務數據是評價婦幼健康服務效果、婦幼健康政策制定和技術指導的重要依據。通過婦幼健康信息數據集標準的制定，規范婦幼健康服務數據，有利于不斷完善婦幼健康服務和管理體系，有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務模式，規范和優化服務流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務，實現婦幼健康服務的科學化、精細化、標準化管理。

隨著信息化的建設，各級婦幼保健機構已陸續建立了院內醫療信息管理系統（HIS、LIS、PACS 等），以及基于全民健康信息平臺的婦幼健康業務信息系統[2]。但是，這些系統間互相獨立，互聯互通方面尚比較薄弱，如何將個體信息進行串聯貫通，實現動態、連續、一體化婦幼健康服務數據，是目前婦幼健康信息化工作的重點和難點[3]。國家層面也只建立了專項或匯總數據的信息系統，但尚未開展覆蓋婦幼全人群、全生命周期的信息化建設工作。

2018 年4 月，習近平總書記在全國網絡安全和信息化工作會議上強調：“我們必須敏銳抓住信息化發展的歷史機遇，發揮信息化對經濟社會發展的引領作用”。為順應“互聯網+婦幼健康”形勢，提升全省婦幼健康信息化水平，促進全省婦幼健康事業高質量發展，最終實現健康江蘇的戰略目標，2017 年，江蘇省開始部署推廣省婦幼信息系統，對于江蘇婦幼健康事業發展就是歷史機遇，是引領落實健康江蘇任務，推進高質量發展的重要基礎，對于強化母嬰安全保障具有重要意義。與此同時，江蘇省統一制定了婦幼健康信息數據集標準，基于該標準，建設省婦幼信息系統。

本文介紹江蘇省制定的《婦幼健康信息平臺共享數據集》中“孕產婦保健”、“兒童保健”兩部分的制定內容和制定過程，這兩部分涵蓋了婦女兒童全生命周期健康服務內容，貫穿婦幼健康業務全過程。

1 需求分析

1.1 技術需求

各設區市和大部分縣（市、區）都已建設婦幼健康信息系統，積累了大量的婦幼健康服務資料，但由于各地婦幼健康信息系統由多家公司開發，各家公司開發的產品在功能規范、數據標準執行上存在差異，造成大部分地區婦幼健康信息系統與醫院特別是大醫院的HIS 系統，尚未完全做到數據互聯互通，導致業務服務不連貫、數據采集不完整[4]。相互獨立的系統建設一方面給婦幼工作人員造成了大量重復工作負擔，一次工作多次錄入，另一方面也造成了數據的真實性無法得到保證，數據之間相互矛盾的情況[5]。

1.2 業務需求

國家衛生健康委婦幼司《關于印發婦幼健康信息化精準防治出生缺陷、促進婦幼健康服務規范公平可及、推動“互聯網+婦幼健康”走向深建設項目實施方案的通知》國衛婦幼綜便函[2017]100 號要求：參照現有婦幼健康信息標準規范，完善系統架構及信息平臺的建設。進一步推進市級、縣級信息化工作，實現與國家及平臺、省級內各系統間、各醫療衛生機構間、各市縣間的婦幼健康數據共享、業務協同，不斷提高數據上報率[6]。

根據江蘇省婦幼健康信息系統建設規劃，在業務架構和數據架構的基礎上，遵循《GB/T 1.1 標準化工作導則 第1 部分：標準的結構和編寫》、《WS 370 衛生信息基本數據集編制規范》等要求，制定了《婦幼健康信息平臺共享數據集》，包含“孕產婦保健”、“兒童保健”兩部分重要內容，涵蓋了婦女兒童全生命周期的健康管理。《婦幼健康信息平臺共享數據集》的制定有利于不斷完善婦幼健康服務和管理體系，是對現有數據集標準的補充；有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務模式，規范和優化服務流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務，實現婦幼健康服務的科學化、精細化、標準化管理。

2 婦幼健康信息數據集標準制定

2.1 標準制定原則和依據

準編制遵循“先進性、實用性、統一性、規范性”的原則，注重標準中各數據的可操作性，最小化原則確定必填項，確保必要數據收集的前提下，盡量減少數據錄入量。

本標準在編寫過程中努力做到與國家頒布的婦幼健康相關等法律法規和標準規范統一，是全民健康信息平臺標準中的一部分。本標準按照GB/T 1.1《標準化工作導則第1 部分：標準的結構和編寫》的要求進行編寫。在編寫過程中參考了GB/T 15624-2011《服務標準化工作指南》等服務業標準化國家標準，確保了標準形式和內容的規范性。數據集標準規定了表名、數據項名稱、定義、字段名稱、類型、長度、是否必填項、值域范圍等具體內容，使得標準的實施更加實用和可操作。

本標準作為婦幼健康管理推薦性地方性行業標準，是《中華人民共和國母嬰保健法》、《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》、《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020 年）》、《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》、《“十三五”國家信息化規劃》、《“十三五”全國人口健康信息化發展規劃》、《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》等要求在婦幼健康領域的細化[7]。本標準為實施婦幼健康信息系統提供依據，也是婦幼健康機構日常監督管理的準則，使婦幼健康工作進一步規范，保障母嬰安全。

2.2 標準制定流程

標準的制定分為前期準備、標準制定、運用試點和驗證維護四個方面。

圖1 標準制定流程

2.2.1 前期準備

為保證標準制定的科學性、可實施性，在標準制定前期成立專家技術小組，分為信息技術組和專家業務組。信息技術組主要負責編制業務規范和信息標準、后期維護等相關工作。專家業務組根據業務需要，負責有關條線的婦幼健康業務調查研究、梳理相關業務條線、摸清業務、個案、報表需求等相關工作。為保證標準制定的科學性、可實施性，專家技術小組對江蘇省婦幼健康信息建設工作情況進行了調研。歷時半年多，30 多次專題調研和評審會，完成了婦幼健康業務調查和需求分析、梳理相關業務條線應用及流程、摸清業務、個案、報表需求，形成了江蘇省婦幼健康信息系統需求說明書。為標準草案的指標確定提供參考和依據。

2.2.2 標準制定

依據相關法律、法規、政策，收集、整理國內外的相關標準、文件和資料，對調研和評審進行了數據分析，由專業標準化人員根據調研、分析結果，進行標準初期編制，在各方面意見的基礎上，反復修改、完善，形成了《婦幼健康信息平臺共享數據集》，功能涵蓋婦女兒童全生命周期健康服務內容，貫穿婦幼健康業務全過程。

2.2.3 運用試點

標準草案稿編制完成后，基于該標準的江蘇省婦幼健康信息系統開始在無錫市開展試點應用和驗證。

2.2.4 驗證維護

根據試點過程中發現的問題，及時修改相關標準，另外，還征求有關單位、個人專家意見，發出征求意見函21 份，收回21 份，共計103 條意見；在各方面意見的基礎上，反復修改、完善，形成《婦幼健康信息平臺共享數據集》。

2.3 標準試點方法

2.3.1 試點使用法

根據江蘇省婦幼健康信息系統建設安排，結合實際情況，首先選擇了標準相對應用比較好無錫市作為試點。試點地區根據業務的需要，緊緊圍繞標準支撐業務應用來開展，從基礎數據的運用開始，到數據上傳平臺，共享應用等方面全流程對比婦幼健康信息標準進行試驗。從試驗的效果來看還是達到預期目的，提出了很多對婦幼健康信息標準的修改意見。

2.3.2 經驗總結法

經驗總結法是通過對標準在全省落地應用中的情況，進行歸納、總結與分析，在實用化、便利化、便于管理的基礎上，經過實際應用檢驗，總結提煉后，上升為標準，并加以推廣使用。

利用經驗總結法，通過分析婦幼標準在試點平臺實際運用中的情況，根據相關數據的統計、分析，總結出目前健康檔案標準的運用效果、存在的問題、需要改進的地方等。

2.3.3 培訓推廣法

培訓推廣標準也是一種行之有效的手段。江蘇為了貫徹落實好該標準，在組織實施前多次對標準進行了培訓（包括：婦幼健康信息標準的培訓、平臺之間數據交換與對接標準培訓、落地應用業務標準培訓等）。

培訓的對象不僅限于衛生系統業務人員與信息專業人員，還培訓公司的技術人員，統一對標準的解釋。

2.3.4 組織實施法

省內婦幼健康信息系統建設已有多年經驗，但在標準的落地應用方面不太理想，大多數公司的軟件產品只執行了部分信息標準。

2017 年江蘇省開始開發建設全省統一的婦幼健康系信息系統，在無錫試點地區狠抓標準落實，并圍繞信息共享等方面做了很多試驗工作。并收集了大量全省實施過程中發現的使用中標準的問題。制定和發布數據庫層面的婦幼健康信息落地應用標準（完善一些管理與質控等所必須的數據項），明年開始要很抓標準與數據的質量。

針對試點中及全省組織實施中發現的標準問題進行梳理，會同業務部門進行了分析，與使用單位一起共同提出修訂意見，盡可能減少或者避免業務規范和信息標準的沖突，并引入PDCA 質量管理的模式，持續改進，使修訂后的標準更加適用。

2.3.5 檢查驗收法

檢查驗收法也是促進標準貫徹落實的一種好辦法。檢查驗收不能流于形式，應組織信息化的專家，根據制訂的檢查驗收方案、測試案例等，進行實際查驗標準的落實情況。

在正式開始檢查驗收前，首先找了一、二個試點地區進行預先檢查驗收，看看驗收檢查方法、方案、測試案例行不行，然后再在全省逐個縣區過堂，其中標準的采用情況占了一定的檢查驗收分值。

2.3.6 案例研究法

在標準驗證過程中，發現各種標準原始資料、標準實施案例的積累非常重要，手頭有了資料、案例，遇事同類問題時不會慌。標準案例的應用研究不能停留在對個案的認識水平上，而應作為典型案例起到教育警示作用，避免同類標準應用案例的發生。

例如：從市、縣區平臺分別選取居民健康檔案標準應用中的案例，包括標準執行得好的案例、標準執行得差的案例，分析不同案例的優缺點，采用定期通報等手段對標準的落實很有價值。

2.3.7 比較分析法

將不同地區歸集到省平臺的婦幼健康數據，按標準進行校驗與比較分析，從中發現標準在落地應用中的問題。例如：發現某縣區上傳的數據中學歷編碼是按“國家公共衛生服務規范”（2011 版）編碼收集的數據，沒有按健康檔案數據集標準收集數據，結果造成農村年齡大沒有學歷的老年人都變成了研究生。又如分析收集到省平臺的檢查數據，不同公司建設的縣區平臺上傳檢查數據中，檢查項目的編碼不一致，造成分析結果差異。

總之，針對收集的婦幼健康數據采用比較分析法，從中可以發現標準在落地應用中的好多問題，每個公司都會告訴你說，他們公司的產品執行了國家標準，但事實證明都沒有很好執行標準，標準的具體落實任重而道遠。

2.3.8 專家研討法

為獲得更加實用、符合實際情況的婦幼健康信息標準，組織領域內專家、學者，多次以論壇、討論等方式進行多次研討。對目前婦幼健康信息標準使用、全民健康信息平臺數據歸集中遇到的標準問題進行集中討論、互相交流、啟發，對建設過程中遇到的挑戰進行評估和探討，形成完善的平臺建設方案和問題解決思路，為決策、定標準提供依據。

2.4 標準內容制定

數據集標準主要包括：基本數據集、數據元、數據字典等標準內容。

2.4.1 基本數據集

《婦幼健康信息平臺共享數據集》分為“孕產期保健管理數據集”和“兒童保健管理數據集”兩部分，包含婦女兒童基礎檔案、婦女保健信息、兒童保健信息及婦幼衛生統計報表等主要數據元及元數據。

孕產期保健管理數據集[8]是對孕產期保健工作中產生的業務、管理等數據進行采集、處理、存儲、分析、傳輸及交換的計算機數據，包括孕產婦基本情況登記、產前檢查記錄、分娩記錄、產后訪視等部分。主要任務是記錄孕產婦從妊娠到產后42 天的各項信息，建立完整的孕產婦系統管理檔案，實現對孕產婦的動態連續追蹤管理。

兒童保健管理數據集是記錄和管理七歲以下兒童的健康信息，對兒童各期生長發育進行動態評價的計算機數據。主要任務是記錄兒童從零到七歲健康體檢、營養指導、生長發育監測、眼保健、口腔保健、聽力保健、心理保健等信息，建立完整的兒童系統管理檔案，實現對七歲以下兒童的動態連續追蹤管理。

兒童保健管理和孕產婦保健管理包含的數據集見表1。

表1 兒童保健和孕產婦保健表結構

2.4.2 數據元

婦幼保健信息數據元是指婦幼保 健信息系統基本數據集的最基本單元，主要內容包括相關的各種社會、經濟、文化、業務工作及行政管理等數據項。數據元內容應遵循有關國際、國內標準的要求。例如，表2 中為兒童保健中字段“母親證件類型”的形式，包括“數據項”、“定義”等內容。

表2 字段示例

2.4.3 數據字典

婦幼保健信息數據字典應符合有關國家標準、行業標準和地方標準，不得自定義。使用允許用戶擴充的標準，應嚴格按照該標準的編碼原則擴充，并在新的標準出臺后立即改用標準編碼。如果技術限制導致已經使用的系統不能更換數據字典，應建立自定義字典與標準字典的對照表。如表2 中“CV02.01.101”為“身份證件類別代碼”。

2.5 支撐江蘇省婦幼健康信息系統

目前，江蘇省婦幼健康信息管理系統可以為省內各級醫療機構、婦幼保健機構、基層醫療機構提供婦幼健康業務服務，包括基本公共衛生服務中婦幼健康所有項目、重大婦幼衛生所有項目、出生醫學證明管理、新生兒疾病篩查管理、產前篩查與診斷管理、高危兒和體弱兒管理、生助產技術管理等模塊。而《婦幼健康信息平臺共享數據集》作為基礎，支撐了婦幼健康業務的開展。標準的制定離不開實踐檢驗，今后，還要通過系統的運行，不斷修訂、完善標準[9]。

3 結語

《婦幼健康信息平臺共享數據集》有利于不斷完善婦幼健康服務和管理體系，是對現有數據集標準的補充；有利于建立基于全民健康信息化的婦幼健康管理新型服務模式，規范和優化服務流程，提供全人、全程、主動、便民的婦幼健康服務，實現婦幼健康服務的科學化、精細化、標準化管理。

本文介紹了《婦幼健康信息平臺共享數據集》的制定情況和制定內容，通過數據標準的制定，實現業務應用系統之間實現互聯互通、信息共享和協同聯動，從而達到提高婦幼保健服務質量和效率，加強婦幼保健服務過程監管與綜合決策支持能力的目的[10]。隨著業務部門需求變化、新技術的應用，特別是物聯網、5G、移動醫療等新技術的應用，該標準還需要持續擴展、更新，以滿足不同的業務需要。