湖北省基層醫療機構麻醉科發展現狀調查

高銳針, 覃兆軍, 占樂云, 陳向東, 王潔, 馬爽 (三峽大學人民醫院(宜昌市第一人民醫院)麻醉科, 湖北 宜昌 44000; 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院麻醉科, 湖北 武漢 4000; 北京協和醫院麻醉科, 北京 0070)

鄉鎮衛生院等基層醫療機構服務著我國基層的人民群眾, 也是我國人民健康服務的薄弱環節。 2018年, 國家衛生健康委員會等七部委聯合下發了《關于印發加強和完善麻醉醫療服務意見的通知》(國衛醫發[2018]21號)文件, 對促進我國麻醉學發展具有重要意義, 也指明了我國現階段麻醉學的發展方向。 我省是人口和醫療大省, 摸清全省基層醫院麻醉現狀, 有的放矢地進行管理, 對提高我省整體麻醉水平、 促進麻醉專業快速發展具有重要意義。 基于此, 我們對全省基層醫療機構麻醉科發展現狀進行了調查。

1 資料和方法

本調查對象為湖北省內所有基層醫療機構(指執行一級醫院收費標準的公立鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心)。

2019年12月份, 向全省所有基層醫療機構麻醉專業人員或負責人通過微信發放電子問卷調查表, 并自動回收分析答卷(由問卷星網站提供技術支持)。 問卷調查內容一共28項, 包括所在醫療機構基本情況、 麻醉科室基本情況及人力資源情況、 麻醉業務開展情況、 麻醉醫生業務學習狀況及工作滿意度等; 最后征詢大家對個人、 專業及醫院發展的建議和意見。

2 結果

按照行政區域劃分, 全省17個城市共有1444家基層醫療機構, 回收來自全省的有效問卷479份, 其中380家醫療機構開展麻醉業務。

2.1 湖北省部分基層醫療機構基本情況

76.62%醫療機構開放床位低于100張, 14.82%開放床位在100～200張, 但2.71%未開放床位, 5.85%開放床位在200張以上。 80.79%醫療機構開設外科, 62.42%開設婦產科, 34.24%開設口腔科, 20.46%開設耳鼻喉科, 但13.36%未開設任何手術科室。 83.72%醫療機構設置手術室, 47.39%只有1個手術間, 28.39%設置2個手術間, 其中開展麻醉業務的醫療機構100%設有手術室(圖1、 2、 3)。

圖1 湖北省部分基層醫療機構床位開放情況

圖2 湖北省部分基層醫療機構手術室設置情況

圖3 湖北省部分基層醫療機構手術科室設置情況

2.2 湖北省部分基層醫療機構手術及麻醉人力資源配備情況

在開展麻醉業務的380家醫療機構中, 僅有38.95%醫療機構設置麻醉科, 而 61.05%未設置麻醉科, 麻醉醫生由手術室、 外科、 內科、 婦產科、 甚至護理部代管。 42.63%醫療機構配備專職麻醉醫生; 41.32%由兼職人員施行臨床麻醉, 其中以外科、 內科醫生為主, 但也有護士、 醫技科室和行政人員兼職做麻醉; 16.05%醫療機構無麻醉醫生, 手術時則臨時聘請外院人員或由其他人員代替。 專職麻醉醫生占麻醉醫生總數的53.09%。 專職麻醉醫生與手術醫生為1∶8.8。 麻醉醫生男女性別為1.49∶1; 麻醉醫生年齡主要集中在31～50歲; 80%以上麻醉醫生為專本科學歷, 存在少數中專學歷甚至未接受專業訓練的麻醉醫生。 90%以上麻醉醫生取得執業醫師資格或執業助理醫師資格, 仍然有部分麻醉醫生暫未獲得相應執業資格; 麻醉醫生初、 中、 高級職稱比為5.08∶3.59∶1(表1)。

表1 湖北省部分基層醫療機構手術及麻醉人力資源配備 情況 (n=716)

2.3 湖北省部分基層醫療機構麻醉業務開展情況

在開展麻醉業務的380家醫療機構中, 約50%年麻醉量低于100例, 少數機構年麻醉量超過300例; 主要以手術室內麻醉為主, 部分醫療機構開展無痛人流業務, 但開展無痛胃腸鏡與無痛分娩等業務的機構均在20%以下。 在麻醉方法方面, 以區域麻醉為主, 包括局麻、 椎管內麻醉、 神經阻滯麻醉, 部分機構開展全身麻醉, 主要是靜脈全麻與氣管插管全麻, 較少機構開展喉罩全麻及吸入全麻。 在術后鎮痛措施方面, 口服、 肌肉注射等常規方法較為普及, 靜脈鎮痛泵及椎管內鎮痛等鎮痛措施僅在小部分醫療機構中實施。 絕大部分機構會對術后患者進行監護吸氧, 仍存在少部分機構術后未繼續進行生命體征監護及吸氧(表2)。

表2 湖北省部分基層醫療機構麻醉業務開展情況 (n=380)

2.4 湖北省部分基層醫療機構麻醉相關醫療設備、 藥物及醫療文書情況

在開展麻醉業務的380家機構中, 監護儀和吸引器配備全面, 70%以上機構配備有麻醉機、 氣管導管及喉鏡, 而口咽通氣道、 喉罩、 可視喉鏡等設備配置率均小于40%, 麻醉急救設備如急救車和除顫儀等均未達到全面覆蓋, 配有除顫儀的機構少于50%。 在麻醉藥物方面, 與局麻藥物、 鎮痛藥及全麻藥相比, 止吐藥物配備率較低。 麻醉相關醫療文書中, 所有機構均完成麻醉同意書及麻醉記錄單, 90%以上機構完成術前、 術后隨訪單及風險評估單, 部分機構完成手術安全三方核查單及麻醉計劃書 (表3)。 發生不良事件時, 24.63%醫療機構從未上報, 而16.49%醫療機構還會對上報人員進行處罰。

表3 湖北省部分基層醫療機構麻醉相關醫療設備、 藥物及醫療文書狀況 (n=380)

2.5 湖北省部分醫療機構麻醉醫生業務學習狀況及工作滿意度

在開展麻醉業務的380家醫療機構中, 78.68%麻醉醫生有3個月以上到上級醫院進修學習經歷, 但仍有16.58%麻醉醫生沒有任何外出進修學習經歷。 72.63%以上人員主要通過學術會議、 網絡平臺及查閱書籍期刊等途徑來獲取最新專業知識, 也有44.47%人員通過院內培訓或同事之間相互交流獲取最新專業知識(表4)。

表4 湖北省部分基層醫療機構麻醉醫生培訓學習情況 (n=380)

53.68%人員對工作環境, 32.63%人員對收入狀況, 32.63%人員對專業發展表示滿意, 但也有10.53%人員對工作環境、 21.58%對收入狀況, 16.58%人員對專業發展表示不滿意(表5)。 被調查者中, 只有46.35%人員愿意繼續從事麻醉工作, 而30.27%人員表示如果可能愿意轉換專業, 3.34%人員則非常不愿意繼續從事麻醉工作。

2.6 湖北省部分醫療機構提出建議情況

40%人員建議提供培訓、 學習、 進修機會, 以不斷提高個人業務能力, 12%人員希望能適當提高基層麻醉醫生收入, 10%人員建議加強基層醫院麻醉人才隊伍建設、 加大對基層醫院麻醉科的財政投入, 8%人員希望重視基層醫院麻醉科發展, 3%人員建議擴大麻醉手術業務、 并在晉升方面給予傾斜政策。

表5 湖北省部分基層醫療機構麻醉醫生滿意度情況 [n(%)]

3 討論

Plichta等[1]研究認為, 參與調查最低人數為所列調查問題數的10倍時, 才能確保該項問卷調查的有效性。 本次調查問卷共設28個問題, 最低需要調查對象280名, 我們回收有效問卷479份, 因此, 本次調查結果有效且具有一定代表性。

從本次調查情況看, 全省基層醫療機構規模大小不一、 發展不均衡。 大部分醫療機構開放床位數在100張以內, 并開設外科、 婦產科等手術科室, 設置1～2個手術間。 但極少數醫療機構未設置固定床位, 也未開展手術和設置手術間。

本次調查發現, 雖然大部分基層醫院已開展手術, 但僅有約40%醫院設置麻醉科, 并配備專職麻醉醫生, 其人數僅占麻醉醫生總人數的1/2, 與手術醫生人數之比低至1∶8.8。 此外, 約60%醫療機構未設置麻醉科、 未配備專職麻醉醫生, 通過臨時聘請外院麻醉醫生或由其他專業人員兼職施行麻醉, 甚至存在極少數醫院仍由未取得醫師資格的護士從事臨床麻醉工作, 與作為臨床一級科室的麻醉科嚴重不符, 并涉嫌非法執業。 這充分暴露了我省部分基層醫療機構不重視麻醉工作, 麻醉人員嚴重不足。

從麻醉人員結構看, 絕大部分麻醉醫生年齡都在50歲以下, 大部分具有專本科學歷, 并取得醫師資格和初級、 中級技術職稱, 但仍有3.77%麻醉人員從未接受任何專業訓練、 5.59%人員未取得醫師資格。 總之, 我省部分基層醫療機構現有麻醉人員年富力強、 發展潛力大。

從麻醉工作開展情況看, 麻醉業務范圍以手術室內麻醉和無痛人流為主, 也有少數醫院開展無痛胃腸鏡、 分娩鎮痛及疼痛診療等舒適化醫療業務, 尤其是還有16.05%醫療機構堅持開展分娩鎮痛實屬不易, 這也是我國近年來極力推動的工作[2]。 基層醫院麻醉科是我國舒適化醫療發展不可或缺的一部分, 可讓更多基層人民群眾就近享受到便捷的舒適化醫療服務。 我省部分基層醫療機構常見麻醉方法均有開展, 以椎管內麻醉和神經阻滯為主, 但常用全麻藥、 鎮痛藥尤其是麻醉性鎮痛藥及止吐藥配備不全, 勢必影響正常麻醉業務開展, 也影響患者預后。 雖然部分醫院采用鎮痛泵這一先進設備進行術后鎮痛, 但大部分醫院仍采用口服、 注射、 塞肛鎮痛藥等常規方式進行術后鎮痛, 亟需加強。

2018年世界衛生組織—世界麻醉醫師聯盟聯合發布《麻醉安全國際標準》提出, 開展手術麻醉的一級醫療機構至少應該配備麻醉機、 除顫儀、 口咽通氣道、 氣管插管設備及氣管導管等麻醉急救設備[3], 我國麻醉質控標準也有類似規定。 但此次調查發現, 我省部分基層醫療機構麻醉相關基本醫療設備嚴重不足。 在開展麻醉手術的醫院中, 55.79%未配備口咽通氣道、 52.63%未配備除顫儀、 30%未配備急救車、 27.37%和25.26%未配備喉鏡和氣管導管, 17.37%未配備麻醉機。 此外, 極少數醫院患者術后直接送回病房, 既不監護也未吸氧。 這些方面均存在巨大醫療安全和醫療糾紛隱患, 一旦出現嚴重不良事件甚至醫療事故, 將給基層醫療機構及其醫務人員帶來災難性后果, 嚴重影響患者生命安全。

從具有法律效力的醫療文書看, 雖然所有開展麻醉手術的醫療機構均簽署麻醉同意書、 書寫麻醉記錄單, 但少數醫院并未常規執行術前訪視、 術后隨訪、 手術風險評估及手術安全三方核查這些麻醉手術基本程序, 存在安全隱患和醫療風險, 也嚴重違反我國常規醫療制度。 一旦發生糾紛, 這些醫療機構將處于被動局面。

為了改善醫療質量, 促進患者安全, 應堅持不良事件無責上報制度。 在一項全國麻醉現狀問卷調查中, 發現高達36.4%科室從未上報不良事件[4]。 本調查則發現, 約1/4醫療機構從未進行上報, 少數醫療機構甚至處罰上報人員, 這與不良事件制度的內涵嚴重不符, 亟需改進。

被調查機構中, 大部分基層醫院年麻醉總量不到300臺, 這與基層醫院工作性質和規模等有關。 因業務量長期不足, 導致麻醉醫生自身發展受限、 待遇不高、 缺乏職業榮耀感[5]。 調查中, 約1/3人員對自己收入狀況和專業發展表示滿意, 約1/2人員愿意繼續從事麻醉工作, 而35%人員希望改行從事其他專業, 這表明亟需加強基層醫療機構麻醉專業人才隊伍建設, 以穩定隊伍、 促進專業發展[6]。 雖然目前國家正在實施麻醉、 兒科等專業緊缺人才培訓計劃, 但針對鄉鎮衛生院等最基層醫療機構的培訓還遠遠不夠, 也希望能得到政府部門支持。

雖然大部分麻醉人員都有外出進修學習經歷, 但仍有16.58%麻醉人員沒有接受過任何進修、 培訓學習。 40%麻醉人員也希望有機會多次外出培訓、 進修學習, 以不斷提高個人業務能力。 大部分人員主要通過學術會議、 網絡平臺及書籍、 期刊等途徑來獲取最新專業知識, 表明基層麻醉人員自我專業知識和技能提升欲望強, 有關部門尤其是專業學術組織、 麻醉質控中心及醫療機構應該給他們提供各種學習機會或創造便利條件。 目前, 各級醫聯體及專科聯盟建設、 互聯網快速發展, 為基層人員學習帶來了很大的便利條件。 我們應該充分利用這些便利條件, 為基層人員提供各種學習機會。

總之, 通過此次調查暴露出我省部分基層醫療機構麻醉學科諸多問題, 尤其是麻醉人員隊伍建設、 醫療設備配置及醫療安全方面。 湖北省優質服務基層行省級專家團隊, 在2019年現場調查全省120家基層醫療機構, 發現同樣存在上述問題, 認為由于基層醫療機構麻醉服務能力不足, 導致外科手術能力提升困難, 制約了基層醫療機構整體服務能力提升水平, 最終影響國家分級診療制度的落實。

綜上所述, 我們提出以下建議: (1)各級主管部門應重視基層醫療機構麻醉學科的發展, 給予政策傾斜和適當財政投入; (2)基層醫療機構要不斷發展業務, 加強自身麻醉人員隊伍建設, 加強培訓學習、 給予合理勞動報酬、 注重人文關懷, 使其留得下, 具有職業榮耀感; (3)基層醫療機構應配齊最基本的麻醉相關醫療設備, 嚴格執行基本醫療安全制度, 最大限度消除不應該存在的隱患, 確保患者安全; (4)各級學術組織、 質控中心及上級醫院應加強對基層醫療機構的幫扶, 并形成長效合作機制。

利益沖突: 所有作者均聲明不存在利益沖突。