老年患者術前衰弱與術后轉歸研究進展

邢雅會, 張雷, 何子晴, 陳立建 (安徽醫科大學第一附屬醫院麻醉科, 安徽 合肥 230022)

衰弱是一種生理儲備和對壓力源抵抗力下降的狀態, 其患病率隨年齡增長而增加, 最新薈萃分析顯示, 我國社區老年人群衰弱患病率為10%, 85歲以上人群達到25%[1]。 研究表明, 術前衰弱與術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction, POCD)及死亡率增加等密切相關, 麻醉醫生在老年術前衰弱患者圍術期管理方面面臨著巨大挑戰。 本文針對老年患者術前衰弱與術后轉歸關系的研究進展作一綜述, 旨在提醒麻醉醫生及相關醫護人員更為關注老年患者術前衰弱狀態及其臨床意義, 加強圍術期管理并改善患者術后轉歸。

1 衰弱的概念及機制

衰弱是指老年人機體應激能力減弱, 各器官系統生理功能儲備下降的一種機能缺陷狀態, 主要表現為跌倒、 疼痛、 肌少癥、 骨質疏松、 營養不良、 活動能力下降等。 其發病機制涉及多個生理系統對壓力的不適應反應, 進而導致動態穩態的喪失, 衰弱的病理過程包括慢性炎癥和免疫激活、 肌肉減少(肌肉質量和力量喪失)和內分泌系統與年齡相關的變化。 有研究表明, 炎癥因子如白細胞介素-6(interleukin-6, IL-6)等在衰弱患者中高于非衰弱患者[2]。 參與骨骼肌調節的激素合成代謝異常引起肌少癥, 可進一步導致衰弱。 有研究表明, 下丘腦—垂體軸異常調節糖皮質激素分泌、 胰島素樣生長因子信號轉導和雄激素產生在衰弱的發病機制中起關鍵作用, 而維生素D缺乏和胰島素抵抗與衰弱的發生成正相關[3]。 衰弱的發生是多種發病機制與遺傳、 環境和生活方式、 急性和慢性疾病等危險因素相互作用的結果, 其確切機制尚需進一步研究探討。

2 衰弱的評估方法

早期篩查和及時針對性的干預可有效預防和減少老年衰弱患者的不良結局, 目前一些篩選工具有助于識別衰弱和預測老年患者不良結局的發生風險, 但尚缺乏衰弱評估的“金標準”。

2.1 衰弱表型

衰弱表型(frailty phenotype, FP)于2001年由 Fried等[4]提出, 又稱為CHS指數, 衰弱表現為體質量、 力量、 耐力、 步行能力和活動水平的下降, 通過對行走速度、 握力、 活動能力、 精神狀況和體質量的改變進行綜合評估。 每項異常得1分, 正常得0分, 通過計算總評分來判斷衰弱情況。 3分以上為衰弱, 0分為正常, 0～3分提示處于衰弱前期。 該標準側重于體力、 肌力的測量, 主要從體能方面對機體生理儲備和健康狀態進行評估, 操作簡單易行, 適用于門診評估。 然而FP未能反映精神心理、 神經系統功能障礙和共病等老年患者常見情況, 忽略了社會心理、 營養狀況、 認知損害、 失能等變量因素。

2.2 衰弱指數

衰弱指數(frailty index, FI)由Mitnitski等[5]提出, 包括心理、 生活、 生理、 既往史等70種健康缺陷項目, 每個條目即為1種缺陷, 當出現這種缺陷時計“1”, 沒有時計“0”, FI=健康缺陷項目數/70。 通常認為FI值<0.08無衰弱, 0.08～0.25為衰弱前期, >0.25提示衰弱。 FI強調身體功能缺陷的積累, 測量指標較為全面、 客觀、 準確, 預測老年整體健康狀況較好, 但因評估項目多需要專業人員進行評估。 為便于臨床使用, 有學者將衰弱指數的70項條目壓縮到11項, 即為改良衰弱指數(modified frailty index, mFI)[6], 較FI而言更能迅速的進行評估。

2.3 臨床衰弱性量表

臨床衰弱性量表(clinical frailty scale, CFS)[7]主要從移動能力、 精力、 體力活動和功能4個方面將衰弱分為非常健康、 健康、 健康良好、 衰弱易損傷、 輕度衰弱、 中度衰弱、 嚴重衰弱、 非常嚴重的衰弱及終末期 9個等級。 與其他量表相比, CFS簡單有效, 可用于評估急癥老年患者, 在預測術后死亡率上具有較強的可行性。

2.4 衰弱量表

衰弱量表(FRAIL量表)[8]由疲勞感、 阻力感、 自由活動下降、 多種疾病共存和體質量減輕5個內容構成, 根據患者回答, 問卷得分0～5分, 其中3～5分為衰弱, 1～2分為衰弱前期, 0分為正常, 此量表可幫助臨床醫生發現有潛在衰弱隱患的老年患者。

此外, 愛德蒙頓衰弱量表(Edmonton Frailty Scale, EFS)[9]簡單易評, 未經專門培訓的研究人員也能在5 min內完成, 包含生理、 精神及社會等多方面, 也常應用于臨床衰弱評估中。 近年來, Kaplan等[10]利用影像學指標通過CT檢測L3椎體水平截面的肌肉面積和骨密度來評估肌肉減少癥或骨量減少, 進行相關性分析發現, 單獨有肌肉減少癥和骨量減少或二者均有的患者1年死亡率較高, 這些影像學檢查為衰弱的早期評估與篩查提供了新的工具, 可為一些無法參加功能測試的患者進行精確評估。

3 衰弱與術后轉歸

3.1 衰弱與術后譫妄(POD)

在年齡>60歲的老年患者接受大手術時, POD 是一種常見的術后并發癥, 其發生率10%～70%不等, 術前衰弱增加POD, 衰弱的評分越高, POD的發生率越高。 Saravana-Bawan等[11]在2019年發表的一項322名老年急診手術患者POD發生率及預測因素的前瞻性研究中, 以CFS評估衰弱, 發現衰弱是POD發生的危險因素。 Susano等[12]在2020年發表的一項老年患者行脊柱手術的前瞻性觀察性研究中, 以FRAIL量表評估衰弱并統計POD發生率, 發現衰弱導致POD風險增加。

3.2 衰弱與POCD

POCD指的是在認知功能的多個領域從基線水平下降, 如注意、 集中、 工作記憶、 執行功能、 處理速度、 集合移位、 語言流暢性和/或視覺空間表現。 在以往研究中發現衰弱與整體認知能力顯著相關, 衰弱老年患者認知功能障礙的發生率顯著增加, 導致POCD發生率和死亡率增加[13]。 Chu等[14]在2019年發表的利用Fried量表評估衰弱的665名成人腎移植隊列研究中, 發現衰弱患者移植后4年衰弱患者的認知得分明顯低于非衰弱患者。

3.3 衰弱與術后死亡率

在過去的5～10年里, 一些研究表明, 衰弱也會導致老年外科患者死亡率增加[15]。 Wilson等[16]在2019年發表的利用mFI評估髖關節骨折患者衰弱指數并統計死亡率的研究中, 發現mFI越高評分患者死亡率也越高; Keller等[17]在2020年發表的針對412例結直腸切除的患者利用mFI評估衰弱與死亡率之間的關系研究中, 發現較高的mFI與死亡率顯著相關。

3.4 衰弱與其他不良事件

一般來說, 術后并發癥除POD外, 主要包括大出血、 感染、 心梗、 心衰、 肺炎、 再入院等, 不同手術患者住院時間和住院費用不盡相同, 但衰弱患者不良事件顯著增加。 Lin等[15]在2016年發表的以衰弱表型、 衰弱指數評估75歲以上老年手術患者衰弱進行Meta分析研究中發現, 衰弱與術后死亡率、 術后并發癥、 入住護理機構等短期和長期不良事件的發生顯著相關; Gleason等[18]在2017年發表的以FRAIL量表對年齡≥70歲的175例骨折患者進行衰弱評估研究中發現, 與非衰弱患者術后住院時間4 d相比, 90%的衰弱患者術后均需延長住院時間至6 d或更長。 為減少術后并發癥以及死亡率, 老年患者術前評估在手術中尤為重要, 早期識別高危人群, 可以幫助臨床醫生針對衰弱患者制定個性化的診療方案以改善患者預后。

4 衰弱與圍術期干預

4.1 術前干預

老年人營養不良增加住院、 功能依賴和死亡風險, 營養狀況被認為是預防衰弱發展的關鍵因素, 均衡飲食有助于避免衰弱的發展[19]。 有許多報告表明, 維生素D缺乏可能在糖尿病、 癌癥、 多發性硬化和其他自身免疫性疾病中發揮作用, 并與較差的身體表現、 跌倒和骨折等風險相關, 研究表明維生素D可以提供預防和治療這些疾病導致的衰弱[20]。 肌肉喪失是老年人體質量減少的原因之一, 同時伴隨著力量、 活動能力和免疫功能的下降, 這些都是衰弱的典型特征, 通過體育鍛煉可以有效延緩和減少衰弱的發生。 術前充分評估老年患者的衰弱狀態, 通過危險因素、 運動、 營養、 藥物等方面進行干預, 優化患者生理功能和心理狀態, 有助于老年手術患者術后恢復。

4.2 術中干預

對于POD高風險衰弱患者, 圍手術期給予充分的睡眠、 氧氣、 液體、 疼痛控制以及減少阿片類藥物的使用, 將有益于避免POD的發生[21]。 在麻醉方式的選擇上, 衰弱患者盡量選擇局麻或者腰硬聯合麻醉以及區域阻滯麻醉, 以減輕全身麻醉對中樞神經的影響[22]。 對于必須進行全身麻醉的患者, 因不同人群在藥代動力學和藥效學上的差異, 標準麻醉劑量在老年患者中可能引起更深的臨床效應, 如老年患者對苯二氮類藥物敏感性增加、 代謝減慢, 同時苯二氮類藥物會增加老年患者認知障礙、 譫妄等風險, 故臨床上應根據患者情況進行個體化麻醉方案, 在麻醉誘導上選擇對循環影響較輕的鎮靜藥物[23]。 為降低老年患者的術后死亡率及其他并發癥的發生, 術中常監測腦電圖(eletroencephalogram, EEG)指導麻醉, 精確控制麻醉深度, 以限制過深麻醉和減少爆發抑制的發生。 Punjasawadwong等[24]在2018年發表的系統綜述中, 針對2929名18歲及以上接受全身麻醉的患者通過監測EEG或誘發電位(evoked potential, EP)指標優化麻醉劑量進行對比發現, 以腦電雙頻譜指數(bispectral index, BIS)為指標進行麻醉可降低術后7 d內發生POD的風險, 術后3個月的認知功能障礙發生率減少。 然而, 最近對1232名60歲以上接受大手術的成年患者進行的研究中發現, EEG指導下的麻醉并沒有降低POD的發生率, 這一發現并不支持使用EEG指導麻醉能降低POD的發生率[25]。 腦電監測是否有助于降低POD, 其對POD的影響需要根據患者衰弱狀態等進行分層研究。 近年來, 有研究提出“三低狀態”, 發現患者同時存在低BIS、 低肺泡最低有效濃度(minimum alveolar concentration, MAC)、 低平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)時患者住院時間明顯延長以及死亡率增加[26]。 但研究中患者是否存在衰弱尚未提出, 術前衰弱患者是否術中更容易出現“三低狀態”以及如何避免此現象出現值得麻醉醫生重視, 需進一步研究和探討。

4.3 術后干預

術后衰弱患者可以早期進行肢體鍛煉, 維持機體功能, 借助腸外營養或腸內營養管過渡, 逐步恢復口服營養補充, 加快術后恢復, 減少術后并發癥的發生[27]。 疼痛是術后常見問題, 鎮痛不足可導致老年衰弱患者長期慢性疼痛、 POCD、 抑郁等并發癥, 進行有效鎮痛管理, 減少因疼痛造成的應激反應, 可以避免相關并發癥的發生。 以往術后鎮痛主要依賴于阿片類藥物, 但不良反應的嚴重程度與阿片類藥物的使用劑量有關, 包括呼吸抑制、 心血管事件、 認知改變、 傷口愈合延遲、 胃腸功能障礙和藥物耐受[28]。 與單純靜脈鎮痛相比, 多模式鎮痛能更好的緩解疼痛, 同時減少阿片類藥物的使用, 降低其相關副作用的發生率, 從而促進患者快速康復, 是目前麻醉科控制術后疼痛的主要模式之一[29]。 有證據表明, 區域神經阻滯可以有效地減輕髖部骨折相關的疼痛, 提供快速起效的、 部位特異性的鎮痛, 比單獨的標準全身鎮痛更有效[30]。 針對衰弱患者的術后恢復, 制定個性化的干預措施和疼痛管理, 能否改善衰弱患者的臨床結局, 尚需進一步臨床研究。

5 展望

衰弱是老年患者致殘、 致死的重要危險因素, 全面的術前評估至關重要。 充分了解患者術前生理功能狀態, 盡早進行干預, 改善并優化術前衰弱狀態。 根據患者情況進行個體化麻醉方案, 麻醉中采用EEG監測麻醉深度指導麻醉藥物使用。 完善術后鎮痛, 精心設計術后護理方案, 防止術中及術后相關并發癥的發生, 從而有助于改善預后。 但目前對于衰弱的研究還不完善, 需要更多研究來為臨床決策提供可靠依據。