全麻術后譫妄在蘇醒期的識別與護理進展

陳紅, 胡軍, 周娟, 李芹, 張野 (安徽醫科大學第二附屬醫院麻醉科, 安徽 合肥 230601)

全麻蘇醒期譫妄(emergence delirium, ED)是一種發生于全麻患者術后蘇醒期的急性、 波動性腦功能障礙, 常見于麻醉恢復室(post-anesthesia care unit, PACU)患者中, 伴有認知功能障礙和意識水平紊亂, 主要表現為思維混亂、 意識模糊、 定向力喪失, 患者往往躁動不安, 無意識地拔除身上的各種導管, 如導尿管、 輸液管、 胃腸營養管、 胸腹腔引流管, 對手術后效果產生極大的影響。 研究表明在PACU期間出現ED, 嚴重影響患者預后[1], 在PACU中發現的這種早期譫妄是患者發生術后譫妄(post-operative delirium, POD)的一個主要預測指標[2]。

1 譫妄的臨床特征

正確識別ED首先需要了解和識別譫妄的定義與分類。 譫妄是一種以急性障礙注意力不集中和認知為特征的疾病, 不能以既存的神經認知障礙或嚴重可喚醒性來解釋。 注意力改變的常見特征包括無法引導、 集中、 維持或轉移注意力, 認知障礙包括記憶力減退、 迷失方向或感知障礙。 與癡呆癥的逐漸發作不同, 注意力和認知的改變須是急性的, 并且在1 d內會發生波動。 譫妄可根據精神運動行為進一步分為3種亞型: (1) 活動過度, 被檢查者的精神狀態或者活動狀態異常活躍, 可伴有情緒不穩定、 激惹, 伴或不伴有醫療不配合; (2) 活動減退, 被檢查者可伴有神致遲緩和接近昏睡; (3) 混合性活動水平, 被檢查者的精神狀態或者活動狀態處于正常水平, 注意力和意識紊亂, 也包括精神狀態或者活動狀態快速波動的個體。 大多數人認為譫妄的患者通常煩躁不安、 伴有躁動, 并可能出現幻覺, 這種被稱為興奮型譫妄, 對刺激敏感, 還可伴有妄想、 心境焦躁、 言語冗多, 但實際上這種類型只表現在小部分的譫妄患者中。 而大部分的譫妄患者表現為沉默狀態, 或表現為在興奮和沉默之間波動。 重要的是, 臨床中醫護人員往往容易忽視沉默型譫妄的患者[3]。 一項囊括614例重癥監護病房(ICU)患者的研究[4]發現, 絕大多數譫妄患者都是是沉默型或混合型的, 單純興奮型的譫妄患者只占所有ICU中譫妄患者的1.6%。 沉默型譫妄表現為行動受到抑制、 嗜睡, 病情轉折變化常常會被忽視, 他們往往從鎮靜中平靜地醒來, 對所有的問題回答都是默認許可, 而無主觀的思考。 再對患者進一步的詢問和評估后可發現該類型的譫妄患者存在對周圍環境不敏感和注意力的不集中, 表現為認知功能減退的現象。 混合型譫妄則表現為患者的意識狀態不斷變化, 精神狀態也呈波動性改變, 精神認知大部分時間可正常, 認知缺陷發生得快, 消失得也快。 患者可能在一段時間內表現為淡漠, 短時間又變得不安寧、 焦慮或易激惹。

圍術期發生的譫妄可根據病程與圍術期干預措施相關的時間點進一步分為: ED和POD。 ED是指患者從全身麻醉后在PACU中蘇醒后發生的神經精神認知運動障礙。 當患者從PACU轉出到普通病房或ICU, 符合譫妄診斷標準的精神狀態改變稱為POD。

2 PACU中譫妄的診斷方法

在PACU中對譫妄的識別與診斷是非常重要的, 但由于全身麻醉蘇醒意識覺醒的自然過程以及圍術期鎮靜/鎮痛藥物的殘余效應增加了PACU中譫妄識別與診斷的復雜性。 譫妄診斷的“金標準”是由精神科專科醫生使用由美國精神病學會(American Psychiatric Association, APA)頒布的《精神障礙診斷和統計手冊》第5版(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-IV, DSM-5)中的診斷標準進行評估。 2013年的DSM-5 是目前美國精神病學會頒布的最新版本, 在DSM-5中譫妄被納神經認知障礙大類。 DSM-5 標準中符合以下5 項即可診斷為譫妄: (1) 注意力(即指向、 集中、 維持和轉移注意力的能力減弱)和意識(對環境的定向減弱)障礙; (2) 該障礙在較短時間內加劇(通常數小時至數天), 表現為與基線注意和意識相比的變化, 以及在1 d的病程中嚴重程度的波動; (3)額外的認知功能障礙(如記憶力缺陷, 定向不良, 語言、 視覺空間能力或知覺); (4) 注意/意識障礙和認知功能障礙不能用其他先前存在的, 已經確立的或正在進行的神經認知障礙來更好地解釋, 也不是在覺醒水平嚴重降低的背景下, 如昏迷; (5)病史、 軀體檢查或實驗室發現的證據表明, 該障礙是其他軀體疾病, 物質中毒或戒斷(即由于濫用的毒品或藥物), 或接觸毒素, 或多種病因的直接的生理性結果。 但由于疾病發生的時間、 操作的可行性以及專科醫生的缺乏, 通常會妨礙大多數患者的正式評估, 因此在臨床中產生了一些經過反復驗證的譫妄的工具, 以幫助醫護人員對患者進行快速可靠的床邊診斷, 目前有關譫妄的評估工具約有20余種, 包括篩查、 診斷和嚴重程度評估3個方面, 常用的譫妄的診斷評估方法主要包括意識模糊評價法(confusion assessment method, CAM)、 重癥監護室內意識模糊評價法(confusion assessment method for the intensive care, CAM-ICU)、 意識模糊評分量表(confusion rating scale, CRS)、 意識模糊量表(neelon and champagne confusion scale, NEECHAM)、 重癥監護室內譫妄篩查量表(intensive care delirium screening checklist, ICDSC)以及護理譫妄篩查量表(nursing delirium screening scale, Nu-DESC)。 雖然在PACU這一特殊的圍手術期護理單元并沒有特定的評估量表用于PACU患者的譫妄診斷, 但現有的譫妄評估量表卻可適用于在整個圍手術期的譫妄診斷。 在評估患者POD的關鍵的第一步須要評估患者的意識覺醒水平, 因為評估中患者必須對聲音做出反應, 才能完成譫妄評估。 目前廣泛使用的意識覺醒/鎮靜評估工具主要有RASS(richmond agitation sedation scale, RASS)鎮靜量表和SAS(sedation agitation scale, SAS)鎮靜躁動量表。 RASS量表中關于鎮靜的評分記錄是一個涵蓋10分制的模式量表, 從-5到+4的10個不同分值, 0分表示受檢查者平靜并且清醒; 當受檢查者得分≥-3, 可以進行譫妄評估, 得分≤-3一般定義為昏迷。 確立了合適的意識覺醒水平, 并且患者對言語刺激有反應, 即可通過有效評估工具對可疑患者進行正確評估。 上述列出的譫妄篩查工具主要用于普通病房或ICU患者。 在PACU和早期的POD評估中, 目前有關譫妄在PACU中譫妄診斷的研究主要評價了的護理譫妄篩查量表(Nu-DESC)和CAM-ICU。

2.1 CAM-ICU評價

CAM-ICU是Ely教授在 《精神疾病的診段和統計手冊》第4版(DSM-IV)的基礎上編制而成, 可用來評估包括氣管插管等無法說話患者的譫妄情況, 因此也特別適用于PACU患者的評估, 因操作簡便目前在非精神科的醫護人員中廣泛使用, CAM-ICU評估時間一般只需2～5 min, 靈敏度和特異度分別為89%～100%, 93%～100%, 評價者間信度為0.79～0.96。 國內研究者通過對CAM-ICU進行翻譯和信效度檢驗, 發現中文版CAM-ICU在ICU患者評估中的靈敏度為91.8%～93.4%, 特異度為90.8%～87.7%, 測量者間信度為0.92[5]。 目前國內研究者對CAM-ICU已形成了規范的簡體中文版, 可在有關重癥監護單元譫妄評估方法的國際通用網站下載(https: //www.icudelirium.org/medical-professionals/downloads/resource-language-translations)。

2.2 護理譫妄篩查量表

2005年Gaudreau教授等為了幫助護理人員更好對POD進行篩查, 編訂了一套方便、 易用、 快捷的Nu-DESC, 被認為是護理人員在醫生繁忙時獨立篩查譫妄的良好工具。 國內麻醉學專家梅偉教授等[6]在Nu-DESC原作者Gaudreau教授的授權下, 編制了中文版的Nu-DESC, 并在PACU護理單元內檢測評價員信度, 通過與美國精神病學會DSM-IV中譫妄診斷的“金標準”比較, 顯示中文版Nu-DESC具有較高的間信度和效度, 可作為PACU譫妄篩查工具。 最近南方醫院觀察了303 例患者的研究結果顯示, 與標準CAM-ICU相比, Nu-DESC的敏感度和特異度為65.3%和99.6%[7]。 最近一項大樣本的研究使用Nu-DESC量表在PACU對1000例患者進行麻醉蘇醒質量評價, 結果顯示約有10%的患者出現Nu-DESC評分陽性, 并且評分陽性的患者住院時間更長[8]。 Nu-DESC具有較高的診斷效度, 而且評估簡便快速。 可以應用于護師對評估POD的初步評估, 由于其評估耗時少, 適用于護理人員對POD進行初步篩查。 由于Nu-DESC中缺少對意識狀態評估, 在PACU內主要是全麻蘇醒期患者, 這里群體的意識水平與未接受全身麻醉的受檢查者不同, 而Nu-DESC這項不足, 護理人員在使用中應特別注意要在合適的時機應用, 合理的方法應該是對于意識狀態不能確定的患者應該使用CAM-ICU評估, 或者采用RASS量表進行意識水平評分后再進行正確評估。

在這些評估工具中的可獲得對譫妄的確診是可靠的, 但現有工具不足以識別所有譫妄病例, 尤其是沉默譫妄病例。 譫妄嚴重程度的判斷也是一個正被廣泛在進行的研究課題。 基于現有的譫妄評估工具進行修改建立了關于評價譫妄嚴重程度的量表CAM-S和CAM-ICU-7。 在CAM和CAM-ICU評估譫妄的特點是譫妄“有”或“無”2種結局, 而CAM-S和CAM-ICU-7工具通過為每個特征(精神狀態波動、 注意力不集中、 意識水平改變和思維混亂)分配一個編號量表(0-2)來確定嚴重性。 CAM-S工具是衡量譫妄嚴重程度的一種方法, 并且有研究顯示采用該評分獲得譫妄嚴重程度的結果與患者住院期間和出院后的預后相關[9]。 在危重患者群體中, CAM-ICU-7嚴重程度量表評分已得到驗證, 其譫妄嚴重評分與死亡率相關[10]。 有效的譫妄評估工具可以幫助醫護人員在整個圍手術期快速和一致的譫妄評估。 然而, 對術后即刻和PACU觀察期間有關譫妄的評估采用這些工具進行譫妄評價的準確性和特異性還有待大樣本多中心研究進行驗證。

3 危險因素

3.1 患者因素

POD可發生于任何患者, 常見于老年患者, 目前高齡被一致認為是引起術后精神認知失調的主要風險因素, 同時有研究表明隨著年齡的增加POD的發生率也逐漸升高, 其中的機制可能與老年患者腦組織退變有關, 血腦屏障功能減退[11], 中樞神經遞質乙酰膽堿的合成降低有關[12]。 此外, 老年患者常合并其他慢性及退行性疾病, 如睡眠呼吸暫停綜合征、 2型糖尿病、 心血管疾病等易導致POD的發生。 同時有飲酒史、 吸煙史、 精神鎮痛藥物史、 術前已存在神經認知障礙和/或癡呆的患者[13]。

3.2 手術因素

由于手術創傷引起局部組織與器官損傷, 體內固有免疫激活, 引起一系列炎性反應, 導致炎癥細胞因子白細胞介素-1(IL-1)、 腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、 IL-6等的釋放, 增加血腦屏障通透性, 并穿過血腦屏障, 進入腦內激活小膠質細胞及星型膠質細胞, 進一步釋放促炎因子, 進而引起中樞神經炎癥反應和POD[14]。 近期我科研究人員開展的一項研究證實, 代表血腦屏障通透性增加的標志物S100-β在POD患者外周血中明顯增加[15]。

3.3 麻醉因素

3.4 術后疼痛

疼痛是機體對傷害性刺激的反應, 術后劇烈的疼痛可加劇患者應激反應, 導致患者不適、 情緒焦躁, 同時也容易導致患者睡眠失調。 一項關于患者腹部手術切口痛對患者POD影響的研究顯示, 良好的術后鎮痛可有效減少POD的發生, 鎮痛組與對照組比較POD的發生率分別為3.75%和13.82%[18]。 Vaurio 等[19]對術后疼痛與POD的關系進行研究, 結果表明, POD發生率與術后疼痛評分呈正相關。 對于可能存在劇烈疼痛的手術, 在術后疼痛方面可以考慮使用多模式鎮痛的手段, 近期有研究報道采用非甾體抗炎藥氟比洛芬酯聯合舒芬太尼對減少患者POD的發生有幫助[20]。 所以, 術后疼痛控制不佳也是POD發生的關鍵因素之一。

3.5 術前焦慮

焦慮是圍術期患者普遍存在的心理狀態, 焦慮對患者手術預后有積極和消極兩方面的影響。 適當的焦慮可溫和地激活交感神經系統, 加快體內能量動員, 維持一定的覺醒水平, 有利于患者應對手術刺激。 而過度焦慮會導致過強的應激反應, 腎上腺素等兒茶酚胺水平增高、 表現為血流動力學不穩定、 全身代謝耗氧增加, 對患者的生理狀態及手術預后產生不良影響[21]。 POD與術前焦慮的相關性研究顯示, 手術經歷不同的患者, 術前焦慮程度不同, 無手術史患者術前焦慮程度高; 術前焦慮的患者POD的發病率更高[22]。

4 預防與護理措施

4.1 加強護理人員術前訪視

護理術前訪視除了了解患者的全身狀況, 還應悉心解答患者在圍術期的醫療疑問。 同時加強與患者家屬的溝通, 增加患者及家屬對醫務人員的信任感, 讓家屬配合并參與患者的醫療活動, 近期國內有項研究報道在有針對性的家屬幫助的患者康復中患者POD的發生率明顯下降[23]。 Kyeong等[24]在對57個老年患者進行影像學檢查除了發現腦結構變化與POD相關, 患者的神經質評分與POD的發生也有相關性。 張翠琴等[25]研究報道術前準備不充分可增加POD發生分析, 譫妄組患者術前準備不充分的比例是非譫妄組的1.73倍。

4.2 個體化鎮痛與鎮靜

對于麻醉蘇醒患者前應給與合理的鎮痛。 在患者麻醉蘇醒期間還應注意體位因素對患者舒適度的影響, 盡量使患者處于舒適的體位, 以減少患者體位不適導致患者的疼痛和煩躁。 患者在PACU由于劇烈術后疼痛而采用麻醉性鎮痛藥時, 特別是對于多次用藥的患者, 應警惕發生呼吸抑制和意識水平的變化。

4.3 預防低氧血癥

對于在PACU麻醉蘇醒期出現的譫妄患者, 首先應保證患者有足夠的通氣和氧合, 常規給予吸氧, 保持脈搏血氧飽和度(SpO2)>95%以上。 術后充分吸氧利于大腦能量代謝狀態, 對預防POD和神經功能有益處。

4.4 強化監測和觀察

在PACU麻醉蘇醒期, 注意患者精神狀態或活動水平, 如術后出現多語、 答非所問、 幻覺、 煩躁或過度安靜、 嗜睡患者要警惕譫妄的發生。 發現譫妄可疑患者應及時通知麻醉醫生并配合做好相應的處理。

4.5 優化基礎安全護理

對躁動不安, 意識不清的患者應給予合適的約束, 避免躁動時拔除身上各種引流管和靜脈留管。 保持PACU內的環境安靜, 減少刺激, 注意保暖, 做好基礎護理。

5 小結

譫妄是全麻蘇醒期的常見并發癥, 如診斷與處理不及時可影響手術的效果, 嚴重者可危及患者蘇醒時的生命安全, 從目前國內外針對ED的護理研究來看, 主要集中于對譫妄原因的探索與護理方法的建議, 但對PACU護士如何進行ED評估、 早期識別與預防相關的報道不多見, 希望以后能有系統的譫妄預測評估的研究, 從預防的角度上改善ED, 并減少POD的發生率, 降低POD的危害性。