重癥超聲引導與常規IABP 患者相關指標對比及預后分析

姜毅，黎寧君，吳長江★

（1.上海交通大學醫學院附屬蘇州九龍醫院，江蘇 蘇州 215028；2.中山大學附屬第五醫院，廣東 珠海 519000）

0 引言

主動脈球囊反搏術，我們將其簡稱為IABP 術，其是臨床醫療中重要的機械輔助循環方法之一，在心室舒張期，球囊輔助提高主動脈內舒張壓，增加冠狀動脈血液灌注和改善心功能的治療方法，在此期間，使得心臟得到休息，保證血流動力學處在相對較為穩定的狀態。而重癥超聲可視化技術在IABP置管中有著重要的意義[1-2]，本研究主要探討分析重癥超聲引導與常規IABP 患者相關指標對比及預后，從而更好的救治急危重癥患者，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性方法，分析筆者所在醫院2016 年01 月至2020 年12 月，5 年期間收治的18 例應用IABP 患者的相關資料。分為超聲引導下IABP 組（n=9）和常規IABP 組（n=9），隨后進行器官保護下的器官支持。超聲引導下IABP 組9 例，年齡為（53.33±16.01）歲，男/女比例為8/1，APACHEII評分為（15.55±2.24）；常規IABP 組9例，年齡為（15.44±3.32）歲，男/女比例為7/2，APACHEII 評分為（15.44±3.32），見表1。

表1 患者年齡、性別、APACHEII 評分比較

納入標準：入選病例均在患者本人或家屬的知情同意且有IABP 指征。排除標準：患者本人或家屬拒絕行IABP。所有病例資料均經過倫理審批通過。

1.2 方法及觀察指標

觀察患者行IABP 置管時間、即刻并發癥（誤入股靜脈）、28 天病死率等指標。

1.3 具體方法

超聲引導下IABP 組：在器官保護器官支持下，超聲實施引導及評估的IABP。

常規IABP 組：經典的Seldinger 技術法下進行IABP。

完整操作步驟：（采用前茂企業IABP 機器）

（1）準備工作：①按照Seldinger 技術置入術準備相關工作。②利多卡因局醉，采用無菌技術，嚴格形成最大無菌屏障。③準備肝素生理鹽水，配比濃度為500mL 生理鹽水加50mg 普通肝素，連接壓力傳導組，排空空氣，加壓輸液袋加壓到300mmHg。

（2）穿刺操作步驟：①打開IABP 導管外包裝，內有三份配件包裝，球囊的規格主要根據球囊的容積來區分，30CC、40CC 和50CC 的球囊為成人使用，目前成人使用的主要是40CC 的球囊。②打開穿刺鞘組包裝，后置擴張器從鞘尾端置入鎖死，生理鹽水沖洗導絲和鞘管腔。③取出18G 動脈穿刺針，以小于45°角插入病人股動脈（超聲引導下或盲穿）。確定插入股動脈后，將導絲從穿刺針尾端置入，盡量避免頻繁回撤。④導絲放置深度：主動脈弓，第2、3 肋間處。⑤放置到位后，去除穿刺針。⑥手術刀將穿刺點處皮膚切開2mm，前置擴張器延導絲進行第一次擴張，后置擴張器連同鞘管一同延導絲置入，拔除后置擴張器，導絲用鹽水紗布將導絲表面血漬擦拭干凈。⑦打開球囊導管包裝，將導管包內蘭色單向閥插在白色氦氣入口端，60CC 大注射器接單向閥，抽真空2-3 次，將IABP 導管平直抽出，避免打折，將止血鞘撕去，沖洗中央腔，潤滑并確定中央腔通暢。⑧將導管沿導絲置入患者動脈系統內，球囊導管應放置在降主動脈中，尖端要在左鎖骨下動脈遠端開口以下2-3cm 處，球囊的下端在腎動脈開口以上。⑨球囊導管放置到位后，立即撤除導絲，將帶三通的壓力延長管連接中央腔，注射器回抽后，將配置好的肝素生理鹽水注入。⑩將三通壓力延長管與臺下準備好的壓力傳導組病人端相連接，將透明保護套向前與穿刺鞘連接，取下藍色單向閥，連接氦氣延長管，并將另一端氦氣接頭插入機器的氦氣接口。?縫合固定穿刺鞘，確認導管的位置（DSA 下或床旁胸片或超聲）。?啟動機器工作，能夠正常工作，再縫合固定球囊導管的固定翼，覆蓋無菌紗布或無菌貼。

（3）IABP 機器操作步驟：①連接交流電，打開電源開關。②打開氦氣瓶閥門，確定氦氣剩余量。③建立機器與病人的心電圖（ECG）連接。④建立機器與病人的壓力連接。⑤氦氣連接管連接機器和IABP 導管，確認機器已自動識別球囊規格。⑥確認操作模式為自動操作模式（AUTOPILOT）。⑦按下泵啟動開關（ON），機器啟動進入自動操作模式。⑧患者心率如果過快有煩躁表現時，可將輔助比率減為1:2。⑨患者有動脈硬化或年齡超過70 歲以上時，將球囊充氣量減少3cc。⑩分別調整充氣和放氣調節鍵，壓力波形上充氣放在DN 切跡處，放氣在舒張末；在心電圖上充氣放在T 波末，放氣放在QRS 波起始。?心律失常、心電受干擾、丟失或患者轉運途中等情況可切換觸發模式。

1.4 統計學分析

使用的統計學軟件SPSS Statistics 23 進行統計學分析，計數資料以率或比（構成比和相對比）的形式進行描述，采用χ2檢驗、連續性校正或Fisher 確切概率法進行處理。計量資料符合正態分布則以均數±標準差（）的形式進行統計描述，采用t檢驗；不符合正態分布則用中位數（P25，P75）描述，采用秩和檢驗，以P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

超聲引導下的IABP 及常規IABP 兩組患者在28天病死率上無統計學差異，但在IABP 置管所用時間、即刻并發癥（誤入股靜脈）上有統計學差異，超聲引導下IABP 組的置管時間通常快于常規IABP 組，且穿刺即刻并發癥（誤入股靜脈）少于常規IABP 組（P＜0.05）。建議在ICU 的需要IABP 的患者中，應進行常規超聲引導下進行IABP 能夠縮短IABP 置管時間，減少IABP 穿刺損傷并發癥（誤入股靜脈），以便能夠更少的減少血管穿刺時的損傷，更好的救治急危重癥患者，見表2。

表2 患者IABP 置管時間，即刻并發癥，存活、死亡例數等指標

3 討論

IABP 術為主動脈球囊反搏術的縮寫，主要用在左主干病變、重癥心肌炎、心源性休克、心功能衰竭及低心排綜合征等的橋接治療，作為一種重要的、機械性的左心輔助治療裝置，它是一項技術，或一種治療手段[1-7]。工作原理中，涉及球囊充氣和放氣。充氣，會造成主動脈中壓力的驟然上升，在這個壓力的推動下，血液向各個方向上的流動都會增強，特別是球囊以上的血液主要流向主動脈弓的三支分支血管和冠狀動脈，所以，通過充氣可以升高舒張壓，增加冠脈血流。放氣是在左心室舒張期結束、等容收縮期的開始，而在主動脈瓣開放、左心室射血前放氣結束。球囊放氣會使原先球囊占據的容積需要血液來補充，在局部區域形成壓降，推動主動脈弓和根部的血液向將主動脈流動，主動脈弓和根部的血壓順次下降，心臟的后負荷下降。隨診科技的發展，IABP 聯合其他技術如ECNO 技術等，在危重患者中起到重要作用，可以挽救更多的患者[8-10]。

重癥超聲技術，是重癥醫生在床旁實施的超聲技術（可快速、多次進行并且具有可視化優點），以不同的重癥疾病為導引，其不同于傳統超聲技術（由超聲科醫生檢查），重癥超聲持續、動態評估療效以改善患者結局，在血管穿刺上有其獨到不可比擬的作用。隨著重癥超聲指南的發布，必將指導臨床工作者進一步規范化完成相關診療操作及護理注意事項[11-12]。本次研究將所有IABP 病例分為超聲引導下的IABP 組和常規IABP 組，兩組患者在性別、年齡及危重程度相仿，通過比對我們發現，兩組患者在28 天病死率上無統計學差異，超聲引導下IABP組的置管時間快于常規IABP 組，且穿刺即刻并發癥（誤入股靜脈）少于常規IABP 組，這充分體現出重癥超聲可視化技術的優越性，提示規范化應用重癥超聲的作用，提示在ICU 目前的診療措施中，重癥超聲起到越來越多的重要作用[13-20]。

不可否認，本次回顧性研究納入研究的樣本量總體偏少，且統計數據的時間周期偏長，這在一定程度上會造成統計分析結果出現偏倚，我們期待后續能有大樣本的隨機對照研究以進一步驗證。