不同切口下頜阻生智齒拔除后第二磨牙及其牙周變化的臨床研究

張琪，蔡明星，張根香

（珠海市口腔醫院 牙周科，廣東 珠海 519000）

0 引言

隨著人類的進化發展，咀嚼器官發生了退化，導致頜骨沒有足夠空間[1-2]，下頜第三磨牙常因萌出位置不夠而引起阻生。阻生下頜第三磨牙最常見的并發癥為與鄰牙間的食物嵌塞、細菌堆積，且由于位置因素導致無法有效清潔，膽汁冠周炎反復繁盛，從而導致下頜第二磨牙遠中牙槽骨發生角形吸收，最終影響第二磨牙牙周組織損傷[3]。為了消除上述癥狀臨床多采用拔除下頜第三磨牙。阻生齒拔除的第一步為牙齦皮瓣切開，其重要點為切口的選擇和設計。切口的有效選擇和設計除了要考慮阻生齒的充分暴露，并且還需考慮手術的便利性以及盡量降低對周圍組織的損傷。目前臨床手術切口類型有梯形切口、“Z”字切口、封套式切口與角形切口。常用的是封套切口、角形切口兩種[4]。而目前常用的封套切口與三角切口各有優缺點。因此，本研究對行封套切口與三角切口拔除下頜阻生智齒后，對第二磨牙及其牙周的影響進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2019 年6 月至2021 年1 月珠海市口腔醫院要求拔除下頜阻生第三磨牙的患者60 例，60牙。納入標準：①下頜骨存在對稱阻生齒，Winter分類評估為近中阻生，Pell-Gregory 分類為中位、Ⅱ類阻生，均具有相同的拔除難度。②下頜牙列完整，第二磨牙無牙部疾病。③患者依從性較好，可收集完整資料。④下頜阻生第三磨牙冠周軟組織無急慢性炎癥。⑤無吸煙史及急慢性系統性病史。⑥隨訪期間未服用對研究結果存在影響的藥物。排除標準：①存在拔牙禁忌癥及全身性疾病。②無法耐受拔牙者。③口頜系統檢查存在異常者。所有納入研究患者均知情同意且簽署知情同意書。隨機分為A 組和B 組各30 例、30 牙。觀察組：男14 例，女16 例；年齡22～28 歲，平均（25.51±2.45）歲。對照組：男15 例，女15 例；年齡23～28 歲，平均（24.72±3.11）歲。經CBCT 顯示，所有相鄰下頜第二磨牙遠中無齲壞現象，排除拔牙禁忌癥，術后隨訪6 個月。兩組患者年齡、性別等一般資料對比無統計學意義（P＞0.05），可進行對比。

1.2 手術方法

A 組采用封套切口，其具體做法：采用12 號刀片在患者臉頰側外斜嵴做一切口，向前切開至第二磨牙遠中偏頰處，切口過程中應觸及第二磨牙的遠中面從而完全切開齦溝，隨后沿著第二磨牙遠中頰側牙齦乳頭至牙槽嵴頂間的齦溝，并在齦溝內向前切開，依據手術區域暴露情況適當延長手術切口，一般多延長至第一磨牙附近。牙齦乳頭保留在組織瓣上。

B 組采用角形切口，其具體做法：采用12 號刀片在患者臉頰側外斜嵴做一切口，與其成45°角向下切至前庭溝上緣處，勿超過前庭溝。

A、B 兩組各自切開翻瓣后顯露第三磨牙，采用渦輪鉆去除骨阻力，切割牙冠，去除冠部阻力后，微創拔除。牙拔除后，清除碎屑和骨碎片，恢復牙齦組織形態，縫合創口。記錄手術操作時間（從作切口開始至切口縫合結束）。術后常規口服抗生素預防感染，術后7d 拆線。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者手術前后牙頸部過敏、牙齒松動、牙周袋深度和牙槽嵴附著喪失高度。

在手術前后采用牙周探針探診第二磨牙遠中的遠頰、遠中和遠舌三個位點。由同一醫生進行探診三次，取平均值記錄。使用科室芬蘭Planmeca 全景機拍攝術前和術后1、3、6 個月全景片，并通過配套的測量軟件測量下頜第二磨牙牙釉牙骨質界與遠中牙槽嵴頂的水平高度差，由同一醫生進行探診三次，取平均值記錄。將測得的牙周袋深度及附著喪失情況分術后1、3、6 個月進行對比。

記錄兩組患者拔牙0.5a 后牙頸部過敏、牙齒松動情況。①第二磨牙遠中牙頸部牙過敏程度分級：0級：無過敏癥狀；1 級：牙體存在物理刺激（+）；2 級：牙體冷刺激感（+）、探針探查（+）。②牙齒松動度依據常規無松動0 度/I 度/II 度/III 度記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行分析。計量資料采用兩獨立樣本t檢驗分析，以（）表示；計數指標采用χ2檢驗分析，以%表示。P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者拔除阻生齒后0.5a 牙頸部過敏情況變化

兩組患者拔除阻生齒后牙頸部過敏程度0 級、1 級和2 級對比無統計學意義（χ2=0.480、0.161 和0.351，P＞0.05），結果見表1。

表1 兩組患者拔除0.5a 后牙頸部過敏情況變化[n（%）]

2.2 兩組患者拔除阻生齒后0.5a 牙齒松動情況變化

拔除阻生齒后0.5a，A 組患者牙齒無松動率96.67%，B 組患者牙齒無松動率80.00%，對比差異具有統計學意義（χ2=4.043，P＜0.05），結果見表2。

表2 兩組患者拔除0.5a 后牙齒松動情況變化[n（%）]

2.3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化

拔牙后1 個月兩組患者第二磨牙遠中牙周袋深度A 組略低于B 組，但對比無統計學意義（P＞0.05）；拔牙后3、6 個月A 組第二磨牙遠中牙周袋深度均明顯低于B 組，對比差異具有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

表3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化（）

表3 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙周袋深度變化（）

2.4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化

A 組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度均略低于B 組，但對比差異無統計學意義（P＞0.05），結果見表4。

表4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化（）

表4 兩組患者阻生齒拔除后第二磨牙牙槽嵴附著喪失高度變化（）

3 討論

因阻生第三磨牙多未萌出，被牙齦組織覆蓋，所以臨床上拔除阻生齒多需切開牙齦充分暴露牙冠，這一過程中就涉及到手術切口的選擇。而術后不良反應以及并發癥發生的主要危險因素為翻瓣設計和切口類型。在患者手術過程中除了考慮阻生齒的充分暴露，還需考慮到手術操作的便利性以及盡量降低對周圍組織的創傷。Motamedi[5]為了避免對牙槽嵴頂部骨質的損傷，因此設計了經側面環形開窗式手術方法，但在部分阻生齒患者的手術應用效果較差。Rosa 等[6-8]結合以往經驗設計了保存部分齦緣的改良角形切口，該切口可有效避免損傷牙周組織；此外，其他還有如前庭舌形瓣切口設計等[9-10]。

國內外目前存在大量研究對不同切口設計影響術后的效果。手術原則為在拔除阻生齒時應最大限度的保護臨牙牙周組織，從而有利于術后牙齦組織的修復。不同的切口在理論上也存在不同的優勢，但對于術后改善第二磨牙遠中牙周骨質缺損的治療效果和實際可操作方面具有重要意義。

封套切口減少了對組織的切割，減少了出血和水腫的發生而且由于有廣泛的蒂部，血供良好，術后牙齦愈合良好且有良好的牙齦形態；其設計簡單方便，便于切口的關閉和延長。而在本研究中得到證實，研究結果表明：拔牙后3、6 個月A 組第二磨牙遠中牙周袋深度均明顯低于B 組，對比差異具有統計學意義（P＜0.05）。此外，角形切口因其特殊性極易導致死角的形成，阻生齒殘留組織極易積留在傷口中，從而不利于患者術后的恢復，并且對位縫合也存在較大的困難，手術后牙齦組織恢復形態較差。并且封套切口降低術中對牙齦組織的切割，有效降低了出血和組織水腫的發生，并且牙齦組織蒂部保存較好，有利于術后牙齦組織的快速恢復；并且該手術切口居于設計簡單方便，方面術中延長和關閉切口，對于穩定第二磨牙牙體具有重要價值，并且在本研究中也得到了證實，本研究表明：拔除阻生齒后0.5a，A 組患者牙齒無松動率96.67%，B組患者牙齒無松動率80.00%，對比差異具有統計學意義（χ2=4.043，P＜0.05）。

綜上所述，封套切口在下頜阻生齒拔除后穩定第二磨牙牙體以及其周圍牙周組織修復再生方面有著較好的促進作用，在臨床上具有一定的推廣使用價值。