經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路行甲狀腺手術對頸前區(qū)功能的保護效果分析

李國勁，吳中強，譚軍強，鄧立柱，梁維國

（廣東省高州市人民醫(yī)院 甲狀腺外科，廣東 高州 525200）

0 引言

臨床頭頸部腫瘤中較為常見的一種則為甲狀腺腫瘤，多在女性人群中發(fā)病。大約有50%的頸部腫塊均為甲狀腺腫瘤[1]。疾病早期癥狀無明顯性，易被忽視，但病灶較大時，病灶壓迫到神經(jīng)、食管、氣管而導致聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難等癥狀，大部分患者因此而就診。臨床將甲狀腺腫瘤分惡性、良性，一般來說，病灶生長速度較快且單個腫塊者，病灶性質為惡性的可能性較大。現(xiàn)主要采用手術治療，傳統(tǒng)手術方式為頸白線法切除瘤體，但因手術存在較大損傷性，耗時較長，且易損傷喉返神經(jīng)、出現(xiàn)大出血等并發(fā)癥，嚴重影響其生活質量。已有報告顯示[2]，經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路治療甲狀腺腫瘤的效果更理想。但目前此方面報告較少，仍有大量學者致力于此點的探討。現(xiàn)納入廣東省高州市人民醫(yī)院以往收治的44例甲狀腺腫瘤患者分組論述此點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按治療方式分組44例甲狀腺腫瘤患者。入選標準：①各患者均接受X 線片、B 超等方式檢查，滿足《2015美國甲狀腺學會成人甲狀腺結節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》[3]中甲狀腺腫瘤判定標準；②各患者均滿足手術治療指征；③各患者或其家屬均簽字接受此次治療方式。排除標準：①因精神、智力等因素無法配合此次治療者；②轉其他手術方式等治療者；③麻醉禁忌證者；④雙側患者。對照組：瘤體大小：1.3×2.2cm-7.9×8.5cm，年齡22～76歲，平均（45.2±1.2）歲，女14例，男8例；觀察組：瘤體大小：1.2×2.3cm-7.8×8.6cm，年齡21～77歲，平均（45.8±1.1）歲，女13例，男9例。患者一般資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組患者接受經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路手術治療，按照病灶大小，評估甲狀腺上極推移部位，往往在患側鎖骨上兩指胸鎖乳突肌胸骨頭與鎖骨頭間部位，順著皮紋做斜切口，按照病情做小切口3～4cm，順次進入，潛行分離頸闊肌深面上下皮瓣，將胸鎖乳突及頸前肌間筋膜切開，并把胸鎖乳突肌肌間間隙做銳性分離處理，向外牽引此肌鎖骨頭，把肩胛舌骨肌上腹暴露在外，并將其游離至舌骨附著點部位。明確頸前肌外緣，向內分離，暴露并牽開頸總動脈和頸內動脈，暴露甲狀腺和甲狀腺上極，切斷并結扎處理甲狀腺上靜脈、動脈，處理過程中需保護緊貼此部位的甲狀旁腺。逐步向下分離，處理此部位靜脈。明確喉返神經(jīng)，并保護喉返神經(jīng)，切斷喉返神經(jīng)與甲狀腺貼近部位的小動脈，提起腺葉，分離氣管前筋膜，把一側腺葉游離至峽部，縫合殘端，標本送往病理檢查。

對照組接受經(jīng)頸白線入路切除方式切除，患者體位、頸前肌群暴露方式與觀察組一致。將頸白線切開，直至甲狀腺固有被膜，甲狀軟骨下緣至胸骨切跡。雙側頸前肌群做鈍性分離，向兩邊牽拉胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌，甲狀腺暴露后，實施次全切除術、全切除術治療。止血完成后，置入引流，縫合，用皮內縫合法縫合表面皮膚。

1.3 指標判定

記錄患者住院時間、引流量、引流時間、術中出血量、手術時間、并發(fā)癥（聲音嘶啞和血腫、暫時性低血鈣）等。用我院自行設計的甲狀腺腫瘤手術滿意度調查表判定此次患者滿意度，包含手術瘢痕美觀度等方面，量表分值為0～10分（不滿意-非常滿意），用自行設計的甲狀腺腫瘤手術舒適度調查表判定此次患者治療中舒適度，如吞咽牽扯感輕等，量表分值為0～10分（不舒適-很舒適）。將量表發(fā)放給患者，讓其自行選擇一數(shù)值代表自身滿意度、舒適度。

1.4 統(tǒng)計學分析

并發(fā)癥等計數(shù)數(shù)據(jù)（%）和住院時間、引流量、出血量、舒適度評分、滿意度評分等計量數(shù)據(jù)（），輸入到統(tǒng)計學軟件（SPSS 22.0版本）中，用χ2、t檢驗，若P ＜0.05，則有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 并發(fā)癥

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率9% 低于對照組27.1%，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表1。

表1 比較并發(fā)癥[n（%）]

2.2 圍術期指標

觀察組手術時間、出血量、引流時間、引流量、住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表2。

表2 比較圍術期指標（）

表2 比較圍術期指標（）

2.3 滿意度評分、舒適度評分

治療前組間滿意度評分、舒適度評分無統(tǒng)計學差異（P ＞0.05），治療后，觀察組滿意度評分、舒適度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 比較滿意度評分、舒適度評分（）

表3 比較滿意度評分、舒適度評分（）

3 討論

臨床外科疾病中較為常見的一種則為甲狀腺腫瘤，此為頸部多發(fā)疾病之一，臨床主要采用手術治療。以往手術入路為經(jīng)頸白線，切口較大，嚴重損傷肌肉牽拉，橫斷頸前肌群后，頸部肌肉與皮膚易粘連，術后吞咽時，吞咽動作會導致頸部切口瘢痕上下移動，術后出現(xiàn)頸部瘢痕，美觀度低[4]。而經(jīng)頸白線入路，延長手術達病灶的路徑，手術時間長，且在切開白線時，頸部肌群解剖組織被破壞，損傷相應功能。為更好地暴露手術操作視野，需用力牽拉胸鎖乳突肌和頸前肌群，患者痛苦度大。

為降低手術損傷性，已有學者倡導采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路進行甲狀腺腫瘤手術[5]。且已有報告顯示[6]，甲狀腺良性腫瘤采用經(jīng)胸鎖乳突肌入路治療，手術時間段，出血量少，恢復速度快，效果理想。本研究結果也顯示，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率9%低于對照組27.1%，手術時間、出血量、引流時間、引流量、住院時間低于對照組，滿意度評分、舒適度評分低于對照組，同時證實了經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路治療優(yōu)勢。筆者分析原因為：手術切口直至甲狀腺外科被膜，手術路徑和手術時間短。手術視野清晰，構成分明，可降低因胸鎖乳突肌和頸前肌肉牽拉而造成的損傷性，并降低出血量，術后恢復速度快[7]。同時，經(jīng)胸鎖乳突肌手術切口順著皮紋切開，術后瘢痕細小，恢復速度快[8]。胸鎖乳突肌肌間入路的切口為位于頸側區(qū)，避免切口位于正中的強烈視覺沖擊，同時較易被衣領或項鏈遮蔽，提高了患者的病情隱私性。手術入路不會將頸白線切開，術后頸淺筋膜間隙與頸闊肌融為一體，皮膚無粘連，吞咽時頸部牽扯和不適感明顯減輕。

綜上所述，臨床治療甲狀腺腫瘤時，可考慮采用經(jīng)胸鎖乳突肌肌間入路，操作者視野充分，手術操作簡單，可降低喉返神經(jīng)損傷性、出血量，較好地保護了頸前功能區(qū)，且美觀性高。