沈氏“三步”在治療不孕癥中的靈活運用

薛亮，沈瑞揚，馬麗娜

（1.廣州市荔灣區中醫醫院，廣東 廣州 510140；2.廣州市荔灣區婦幼保健院，廣東 廣州 510140）

0 引言

孩子是家庭的希望，祖國的未來?，F在都提倡優生優育，但是，隨著生活水平的提高，生活方式的改變，環境的變化，不孕不育的發病率逐年增高。事實證明，多數患者經過系統、科學、全面的沈氏中醫綜合療法，均可成功妊娠并安全分娩。

1 “三步”內容

包括袪邪安正，論病辨證施治，補腎調肝種子[1]。其中，袪邪安正是基礎。這些病邪包括外感六淫、內傷七情、飲食失宜、勞逸失當、痰飲瘀血等?！吨T病源候論婦人雜病諸侯》中論述：“然婦人挾痰無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調，而受風寒，客于子宮，致使胞內生病……致陰陽之氣不和，經血之行乖候，故無子也?！敝赋雠硬辉惺怯啥喾矫嬉蛩卦斐?，內傷外感均可致病。病邪不消除，則補腎健脾、益氣養血難以奏效且有留邪助邪之弊。

論病辨證施治關鍵在于辨病與辨證相結合。辨病，根據該病特點用藥，針對性強；辨證，隨證加減，同病異治。每個家庭不孕不育的原因是復雜的，有可能同時存在幾個病因，臨床上稱為多因性不孕不育，而辨證論治這一思想恰恰指導中醫生對每一個患者制定個性化的診療方案，有如行軍布陣，最終達到生殖的目的[2]。

生殖離不開補腎調肝種子，在運用補腎法時應視患者陰虛，陽虛，陰陽兩虛的主次輕重，分別運用補腎壯陽、滋陰補腎、補腎填精治療?？紤]調肝的因素首先是因為肝腎同源。第二個是不孕不育癥患者心情抑郁煩躁，還應給予必要、恰當的心理治療。

總結一下，“三步”之間是沒有強硬的分割與界限，是治療循序漸進的一個過程。當病人在治療過程中受到病邪入侵，病情出現變化的時候，可以隨時更換步驟與方藥，靈活運用，不應拘泥[3]。比如患者已經開始步入“補腎調肝種子”，殊不知再次出現虛火上炎，兼有痰瘀等證，此時應當機立斷，再次“祛邪安正”及“論病辨證施治”，如此循環變通，最終達到妊娠目的[4]。

2 “三步”診治病例分析

馬某某，女，29歲，初診時間：2017年7月4日，主訴：痛經15年，確診子宮腺肌癥2年，不孕2年?，F病史：平素月經規律，26～28 d 一次，量中，色暗紅，血塊多，痛經甚，經期小腹脹痛，行經不暢，經期疲倦乏力。LMP：7月2日，量色質如常，未凈。伴情志抑郁，納可，眠欠安，二便調。舌暗紅，苔白，脈細數。既往史：2016年6月行腹腔鏡下巧克力囊腫剔除手術，術中提示盆腔粘連?；橛罚篏0。輔助檢查：既往CA125：94.7U/mL。

中醫診斷：①痛經（肝郁脾虛，瘀熱互結）；②不孕癥（肝郁脾虛，瘀熱互結）。

西醫診斷：①子宮內膜異位癥；②女性不孕癥。

此為子宮內膜異位所致難孕的病案，臨床上十分常見?；颊咄瑫r有巧克力囊腫、盆腔子宮內膜異位粘連、子宮腺肌癥三種子宮內膜異位癥病征。要達到自然妊娠的目的，對于中西醫來說，均可屬于疑難病例。

（1）2017-7-4初診，正值月經期，處方：小柴胡湯合桃紅生四物湯合金鈴子散加減。外治法始終貫穿整個治療過程：貼敷療法（小陳術）每天一次，敷于神闕穴；貼敷療法（雙柏膏）每天一次，每次2貼，敷于雙下腹；中藥熏藥治療 每天一次沐足（行氣活血方）。一直監測基礎體溫。

分析：子宮內膜異位癥診斷明確，沈師牢抓三步中的第二步“論病辨證施治”，以疏肝健脾，清熱化瘀為法。

（2）2017-7-18二診：排卵期，自覺虛火上炎，兼有疲倦，口干舌燥，舌淡紅，苔白，脈細。資生湯合六味地黃丸合封潛丹加減。

分析：排卵期，四診合參，邪不重，正氣安，抓緊時機健脾補腎，由于虛火上炎，用的是潛陽養腎陰的六味地黃丸合封潛丹。

（3）2017-7-25三診：經前期，眠欠安，大便秘結。舌淡紅，苔薄白，脈細澀數。資生湯合桃紅生四物湯合封潛丹合壽胎丸加減。

分析：仍出現眠欠安等虛火上炎表現，經前期在潛陽基礎上加入桃紅生四物湯活血通經。

（4）2017-08-01四診：LMP：7.30，現未凈，第二天痛經甚。矢氣多，口干，大便爛。舌淡紅，苔薄白，脈細澀數。資生湯合桃紅生四物合失笑散加減。

分析：月經期痛經甚，加失笑散活血止痛。

（5）2017-08-08五診：咽痛，偶咳嗽，咯黃痰，偶有頭痛惡風，矢氣多，口干。舌尖紅，苔薄白，脈浮細數。柴地合劑合千金葦莖湯加減。

分析：五診患者出現外感風熱夾痰，改以疏風清熱化痰以“祛邪安正”。

（6）2017-08-22六診：經前期，口干，偶有頭痛惡風，無咽痛咳嗽咯痰，眠早醒。舌尖紅，苔薄白，脈細澀數。柴地合劑合桃紅生四物加減。

分析：繼續袪邪安正，經前加用桃紅生四物湯。

（7）2017-8-29七診：LMP：8.25，現未凈，護墊量，痛經時間縮短?？诟?，大便偏爛。舌暗紅，苔薄白，脈細澀。資生湯合黃連四物湯合四逆散合二至丸合生脈散。

分析：袪邪活血后，痛經明顯好轉，月經將凈，除了活血化瘀外，開始疏肝養陰血。

（8）2017-9-5八診：口干好轉。舌淡紅，苔薄白，脈細澀。資生湯合黃連四物湯合四逆散合二至丸合生脈散+菟絲子、熟附子。

分析：經后繼續前方法，適當加入溫腎陽之品。

（9）2017-9-26九診：LMP：9.21，量少，行經不暢，痛經。無矢氣，心情抑郁，偶失眠多夢，口干，納欠佳。舌暗紅，苔薄白，脈細數。小柴胡湯合開郁湯合地丹異位方加減。

分析：由于患者經前無復診，痛經反復，行經不暢，并見心情抑郁、失眠多夢、口干等肝郁化火之象，使用開郁湯及地丹異位方加大疏肝活血清熱力度。

（10）2017-10-10十診：口干舌燥，大便秘結。舌尖紅，苔薄白，脈細數，寸浮。白皮飲合潤四方。

分析：虛熱及陰液不足，使用清虛熱養陰法。

（11）2017-10-17十一診：怕冷，口干舌燥好轉。舌淡紅，苔薄白，脈滑，手冷?；A體溫雙相。資生湯+壽胎丸。

分析：基礎體溫雙相，脈診提示滑脈，考慮有懷孕可能，先安胎再檢查，第二天確診妊娠。

（12）2017-10-24十二診：LMP：9.21，量色質如常。10.18自測尿妊娠（+）。

病例治療總結：由初診至妊娠只有3個多月。十一次診療涉及方劑十七條，沒有到達刻意補益的階段就懷上了，充分體現“三步六法十八方”的靈活運用?；颊邔偻唇洸≈斡羝⑻摚鰺峄ソY證，以“論病辨證施治”思想，牢抓以疏肝健脾，清熱化瘀為法[5]。治療中患者出現外感風熱夾痰等證時，改以疏風清熱化痰等法“祛邪安正”，待邪去正安之時，在“論病辨證施治”的基礎上，開始以“補腎調肝種子”為目的，貫穿加入健脾補腎，潛陽養陰，為孕育作準備[6]。

3 “祛邪安正”思想分析

病邪不消除，補益難湊效。因此，祛邪安正為三步中的首步，對成功治療不孕不育有著基礎性的意義[7]。那么應該怎樣去祛邪安正呢？首先要明確表里、寒熱、虛實，通過四診八綱就能達到這個目的；其次是結合臟腑辨證，從病癥特點去思考分析主次、輕重、緩急；再則是考慮是否出現痰飲和瘀血的病理特點，通過這些理法方藥的實施，就可能達到祛邪安正治療疾病的目的[8]。

4 “祛邪安正”思想指導下的病例分析

陳某某，女，43歲，2017年5月8日初診，主訴：自然流產4次，同居未避孕未孕1年?，F病史：患者于2015年至2016年自然流產4次，均月1+月左右。Lmp：4月28日，量中，色暗紅，7天干凈，無痛經。前2天少許咽部疼痛，咽有痰，疲倦乏力，偶有惡風，子宮肌瘤史，約3cm，面部痤瘡，面色暗，脫發，耳鳴，時有腰酸，納可，眠易醒，口干喜飲，二便調。舌紅，苔薄白，脈弦細數。

中醫診斷：①不孕癥（風熱夾痰，脾腎兩虛）；②滑胎（脾腎兩虛）。

西醫診斷：①女性不孕癥；②習慣性流產。

治則：祛邪安正

治法：先疏風清熱，行氣化痰，再健脾補腎，調理氣血。

處方舉例：處方1：柴地合劑合四逆散合葦莖湯加減；處方2：資生湯合益腎方合封潛丹合生四物湯加減。

此患者咽部疼痛，咽有痰，子宮肌瘤史，面部痤瘡，面色暗，脫發耳鳴等，結合舌脈，加之自然流產4次，邪實正虛嚴重，治療過程中一直反復進行第一步——祛邪安正：解表、清熱、化痰、活血化瘀為袪邪，補腎、健脾、養陰為安正。用此法斷續治療了2年，沒有刻意補益種子，于2019年4月再次懷孕，中醫藥安胎成功后，2019年12月誕下一健康男嬰。

5 結論

綜上所述，不孕癥大多由多因素共同作用所致，無特效治療藥物，需要在辨證論治基礎上實施“三步”治療法，分析病因病機，采取個體化治療方案，靈活運用袪邪安正、補腎調肝等治療方法，及時調整方藥，有助于提升受孕成功率。