人文啟蒙和技能培訓在眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中的意義

蘇文成，易桂蘭，朱曉虹，付光碧

（德陽市人民醫(yī)院 眼科，四川 德陽 618000）

0 引言

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）承擔著醫(yī)學生向醫(yī)生轉變的責任。歷經多年的探索[1]，2015年我國全面開始實施住培制度。也就意味著在未來中國所有醫(yī)學院校畢業(yè)的學生都必須接受住培且合格后才能從事醫(yī)生這個職業(yè)。

醫(yī)學是關于醫(yī)學團體和社會的活動。醫(yī)生首先要明白如何與人打交道，其次才是這個職業(yè)賦予的責任。姚晶磊等調查發(fā)現(xiàn)操作技能培訓缺乏在個人技能培訓中排在首位。對于醫(yī)患溝通多集中形式的宣教[2]。常言道，醫(yī)者最難的永遠不是技術而是德，沒有人文支撐的手術抉擇無異于匠人做工。一個手術該不該做，患者的獲益才是評判的基礎，這個獲益不僅僅是軀體康健層面，更是精神心理層面，乃至整個生活質量層面的。手術如何做僅僅是醫(yī)者所要考慮的方方面面中很小一部分。一個好的醫(yī)生一片藥，甚至是有句話都能夠治病。作為西南地區(qū)地市級三甲醫(yī)院，我院眼科2013年獲得住培資格并開始招生?，F(xiàn)將我們的探索和體會做個總結。

1 醫(yī)學生向醫(yī)生轉變過程中醫(yī)學人文素養(yǎng)的培養(yǎng)

人文素養(yǎng)的塑造是貫穿于醫(yī)生整個職業(yè)生涯的過程。住培所能做的就是給予他們基本的醫(yī)學人文啟蒙教育。而真正的修煉則是在他們未來的漫長工作過程中點點滴滴的積累和升華。

首先，如何理解醫(yī)生這個職業(yè)。“救死扶傷”“醫(yī)者仁術”等[3]這些傳統(tǒng)的說法固然沒錯。但是我們的理解是：醫(yī)生必須善于人際交往，仁愛是他不可逾越的底線；扎實全面的專業(yè)知識是基本要求；人文精神才是支撐這個職業(yè)的核心內容。那么，什么是醫(yī)學人文精神；它不僅是對“醫(yī)乃仁術”的傳承，也不僅局限于傳統(tǒng)醫(yī)學人道主義，而應該是與現(xiàn)代社會人文發(fā)展相結合的仁愛精神?，F(xiàn)代醫(yī)學人文更加注重對生命的關愛與敬重、對生命權和健康權的維護，是醫(yī)學科學與醫(yī)學人文的結合。更強調關注心理健康及人性化的關懷和照顧[4]。在很長一段時間里我們十分重視醫(yī)生基本技能的培養(yǎng)，忽略了醫(yī)生人際交往能力和人文素養(yǎng)的塑造又或者將這些能力的塑造流于形式。事實上除了面對疾病，醫(yī)生更要面對整個人群對這個職業(yè)苛求和期望。今天的醫(yī)生時不時就會被推到輿論的浪尖備受爭議。作為醫(yī)生，如果不去提升和修煉個人的人文素養(yǎng)，就很容易陷入輿論的紛爭中甚至被輿論左右了自己的職業(yè)精神和判斷能力。

其次，如何理解疾病與治療這個過程。無論現(xiàn)代醫(yī)學如何發(fā)展，一個不爭的事實是：醫(yī)學的發(fā)展總是落后于疾病的發(fā)展。而人們意識的覺醒總是超前于現(xiàn)有技術的發(fā)展。所以我們總能聽到那句經典的名言“偶爾是治愈，常常是幫助，總是在安慰；”。另一個事實是：很多疾病的康復很大程度是依靠患者自己康復的，我們的治療大多數(shù)時候僅僅是輔助作用。所以，適度的引導是必須的。良好的醫(yī)患關系是成功引導的前提；良好的人際關系又是建立良好的醫(yī)患關系的基礎[5]。只有溝通雙方建立良好的人際關系，患者才能客觀的表達訴求，醫(yī)生才能做出客觀的判斷。

最后，如何看待患者。大多數(shù)的學生并沒有太多的社會接觸和實踐，人際關系也相對單一。這些相對簡單的閱歷使得他們在換位思考這個問題上難以做到真正的換位。所以我們需要找到一個恰當?shù)臅r機來幫助學生理解換位的深度。

（1）當學生或他的家人及親朋好友生病的時候，我們會提示學生進行就診前思考：①你的訴求是什么？②你的期望是什么？③希望遇到一個什么樣的醫(yī)生？④希望醫(yī)生如何給你解釋病情？

（2）在中國托熟人找醫(yī)生看病已經是比較普遍的現(xiàn)象。醫(yī)學生也會在其中扮演重要的角色。我們就就醫(yī)體驗進行思考：①你怎么選擇醫(yī)生和醫(yī)院？②希望得到哪些幫助？③面對醫(yī)生的建議如何決定？④面對不同醫(yī)生的多個建議如何做抉擇？

（3）基于對健康的追求和對生命的渴望，生病中的人會在潛意識中不自覺的去相信那些好的結果而排斥那些不好的結果。體驗一下治療效果不佳的病歷：①如何面對不好的結果？②如何看待不理想的治療效果？③漫長的就醫(yī)經歷和不理想的結果如何抉擇？④面對社會上的關于療效的宣傳如何抉擇？

然后，作為醫(yī)生自己的行醫(yī)體驗：如何看待醫(yī)學的有限性和不確定性？如何看待簽署了知情同意后的出爾反爾？你如何處理隨時可能緊張的醫(yī)患關系？

我們的目是要讓每個醫(yī)學生從進入這個行業(yè)的第一天就開始思考：患者眼中的好醫(yī)生，自己心目中的好醫(yī)生，現(xiàn)實中的好醫(yī)生都是什么樣子的。這不僅是作為學生需要思考的問題，也是他們將來成為醫(yī)生后整個職業(yè)生涯中都需要反復思考的問題。在塑造醫(yī)學人文素養(yǎng)上我們也推薦相關的書目供學生們閱讀：《醫(yī)生的精進》《醫(yī)生的修煉》《最好的告別》（作者 阿圖.葛文德），《尊重疾病的故事》（作者卡倫），《醫(yī)事》（謳歌），《醫(yī)道》（郎景和）。

現(xiàn)代醫(yī)學似乎走入了一個技術至上的死循環(huán)。加上現(xiàn)代媒體的宣傳，患者更是對技術的崇拜更加空前。我們經常會看到一旦有什么新的醫(yī)療技術出現(xiàn)，大批的患者喜出望外，蜂擁而至。而結果并非是人們想象中的那樣，更不是病人眼里期望的那樣。所以，作為一個醫(yī)者更需要人文底蘊，理性看待新技術、推廣新技術。更要以人文底蘊作為依托理性推廣醫(yī)學新技術，切切實實為患者帶來益處。

2 關于眼科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓中操作技能的培養(yǎng)

關于在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓過程中操作機會少的問題其實是一種普遍現(xiàn)象。針對目前的困境和眼科專科的特殊性我們采取的很多的辦法來加大住院醫(yī)生動手的機會。

第一，是建立操作技能培訓室。我們建立了專門的眼科基本技能操作練習室。配備了普通外科縫合所需要的全部器械以及手術顯微鏡和顯微手術器械。以紗布、豬皮、鴨腸等材料訓練學生基本的外科手術縫合技巧。以兔眼、豬眼為材料訓練顯微鏡的使用以及基本的顯微操作，培養(yǎng)學生顯微外科的基本操作技能。顯微鏡及顯微器械是眼科醫(yī)生手眼的延伸，規(guī)范的訓練過程才能讓他們奠定良好的顯微外科基礎，做到顯微鏡下手眼配合自如。這也是我們對接受住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的學生最基本的要求。

第二，強化專業(yè)英語學習的教學相長模式。我們以第16版《general ophthalmology》國際通用教材為標準教案。老師必須提前學習并且充分準備才能開課，以幻燈片等多媒體的形式進行講授。對學生的基本要求是必須通過相關章節(jié)的專業(yè)英語詞匯考試，否則，取消一次入室訓練的機會。

第三，獨立完成急診手術的能力是最后合格與否的基本標準。相對于常規(guī)眼科手術，眼外傷病例有著更高的挑戰(zhàn)性。面對突發(fā)病例，你如何能夠安撫焦躁的病人，讓病人接受外傷病情，接受你評估的預后。建立患者對你的信任背后是你過硬的專業(yè)知識和基本功，是你對疾病轉歸的把控以及對病人承受度的把控和合理引導。所以我們要求所有參加規(guī)范化住院醫(yī)師培訓的眼科醫(yī)師必須直接參與每一例外傷手術的病例。從接診到檢查診斷到病情交流及住院手術全程參與。最終達到在培訓結束時能夠獨立處理急診病例中一般性的外眼手術和角鞏膜手術。

手術操作是每個眼科醫(yī)生必修課。絕大多數(shù)眼科手術都是顯微手術。訓練就包含了顯微手術基本操作和眼科手術基本操作。因此，操作訓練理應經過嚴格規(guī)范的程序化的訓練。動物眼的手術訓練是每個想做眼科醫(yī)生的醫(yī)學生必修的操作實踐課程。

3 討論

這種人文素養(yǎng)和基本技能教育方式得到了用人單位和已經培訓結束的醫(yī)生的充分認可和贊同，同時對我的老師的影響也是十分明顯的，目前，科室已有80%醫(yī)生通過了國家公派出國留學的英語考試和面試，分別于德國、英國、意大利等國家交流學習。醫(yī)學教育全球化是未來發(fā)展的必然趨勢，強化專業(yè)外語學習對于年輕醫(yī)生的成長無疑是很有幫助的。

人文素養(yǎng)的培養(yǎng)是一個終生的教育。隨著年齡閱歷的增加同一問題的看法和想法及處置問題的態(tài)度和能力都會發(fā)生截然不同的變化。因此，我們希望在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓時給學生奠定一個好的開始，讓他們在未來的行醫(yī)道路上不斷提升個人人文修養(yǎng)和專業(yè)素養(yǎng)，塑造他們終生學習和修煉自我的理念[6]。