云南白藥聯合氨甲環酸對胸腰椎骨折手術患者隱性失血量和凝血功能的影響

孔祥濤

新鄉市第二人民醫院 (河南 新鄉 453000)

胸腰椎骨折作為脊柱外科中常見的疾病，臨床治療需要給予手術干預，減少對神經元的壓力，同時恢復脊柱的穩定性。TTIF是目前臨床用于治療胸腰椎骨折的有效手段，具有安全性高、脊柱穩定性好等特點[1]。然而手術過程中患者可能存在大量出血，不僅影響手術視野的清晰度，也可大大增加術后血栓的形成，從而嚴重影響患者的預后。有研究顯示，深靜脈血栓形成(DVT)在脊柱外傷患者中的發生率可達60%以上，因此除恢復脊柱的生理功能之外，減少術中出血、降低術后血栓風險成為本次研究關注的焦點[2-3]。氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)在近年的臨床研究中已證實對減少圍手術期出血以及術后靜脈血栓事件風險有積極的作用[4]。云南白藥作為祖國醫學名藥，具有活血化瘀、止血鎮痛、去腐生肌等療效，對于外科術后創傷愈合有顯著的效果[5]。本研究通過對TXA以及TXA聯合云南白藥在胸腰椎骨折手術患者中的應用情況，探討其在止血和凝血中的效果。現將相關研究內容和結果報告如下：

1 資料和方法

1.1一般資料 選取2018年6月～2019年11月經XX醫院行經椎間孔胸椎間融合術(transforaminal thoracic interbody fusion，TTIF)治療的116例胸腰椎骨折患者作為研究對象，患者年齡22～60歲，平均年齡(38.74±9.13)歲，男性66例，女性50例。

納入標準：①有外傷史，經影像學檢查確診為T11～L2兩椎體胸腰椎骨折；②入院時間≤24h，入院前未接受其他治療；③具備手術指征，自愿接受TTIF手術及相關治療方案，并簽署知情同意書。排除標準：①骨折造成神經損傷者；②多節段椎體骨折者；③合并有心腦血管疾病、肺功能障礙、凝血功能異常等手術禁忌者；④復合傷、多發傷者；⑤年齡>60歲。將符合上述納排標準的116例患者采用隨機數字表法分為中西結合組和西藥組，每組各58例。中西結合組患者年齡22～58歲，平均年齡(37.92±9.04)歲，男性38例，女性20例，骨折部位：胸椎24例，腰椎34例。西藥組患者年齡23～60歲，平均年齡(39.56±9.15)歲，男性28例，女性28例，骨折部位：胸椎27例，腰椎29例。兩組患者在性別、年齡以及骨折部位上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1 手術方法 兩組患者均由同一組醫師進行經椎間孔胸椎間融合術，手術期間維持平均動脈壓60～70mmHg，避免腹部壓迫。麻醉誘導后，經正中線做切口，確定椎弓根進針點，置入4沒定位針，采用C臂機透視確定定位滿意后，拔出定位針，置入椎弓根螺釘。后經神經根暴露及減壓后，摘除椎間盤組織、上下軟骨終板，將減壓咬下的自體骨塊或同種異體骨塊修剪后填塞置入椎間隙，C臂機透視融合位置滿意后，置入鈦棒，進行濕度椎間隙加壓，止血，留置引流管后逐層縫合切口，包扎。

1.2.2 藥物治療方法 西藥組：術中給予TXA沖洗，縫合切口后向切口內注射TXA 20ml，術后給予常規抗凝治療。中西結合組：在西藥組的基礎上，患者術前3d開始口服云南白藥膠囊，0.25g/次，每日3次；術后6h開始繼續口服云南白藥膠囊，劑量同術前。

1.2.3 觀察指標 ①出血情況：記錄兩組患者術中輸血量、失血量，包括隱性失血量、顯性失血量和總失血量，術后24h引流量。顯性失血量=術中出血量+術后24h引流量；隱性失血量=總失血量+輸血量-顯性出血量，總失血量則根據紅細胞壓積和輸血量的變化進行計算，即術前血容量×(術前紅細胞壓積-術后紅細胞壓積)/平均紅細胞壓積。②凝血情況：患者分別于術前3d、術后24h及術后72h抽取空腹靜脈血對血D-二聚體(D-D)、纖維蛋白原(Fib)以及纖維蛋白原降解產物(FDP)水平進行檢測。

2 結果

2.1兩組患者失血情況比較 中西結合組術中輸血量、隱性失血量、顯性失血量、總失血量以及術后24h引流量均較西藥組降低，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者失血情況比較

2.2兩組患者凝血功能指標比較 兩組患者在術前3d、術后24h和術后72h的D-D、Fib以及FDP水平差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標比較

2.3術后3個月內血栓發生情況比較 術后6周內，中西醫結合組共發生血栓事件2例，發生率為3.45%，均為下肢深靜脈血栓(DVT)，西藥組共發生血栓事件8例，發生率為13.79，其中下肢深靜脈血栓(DVT)7例，肺栓塞(PE)1例。組間比較，中西結合組術后3個月內的血栓事件發生率相比西藥組降低，差異具有統計學意義(χ2=4.182，P=0.041)。

3 討論

FFIF術式在治療胸腰椎骨折中具有較高的安全性和有效性，正中后路的切入方式也能一定程度上降低手術相關并發癥的發生率。針對術中出血情況的控制，常規多采用血壓維持、避免腹部壓迫等方式，但對于侵入性操作以及手術過程中需要多次組織分離、剝除以及切除來說，仍無法最大程度的控制出血量，這對于術后血栓事件的發生造成了較高的風險[6]。近年的相關報道顯示，脊柱外科手術患者相比骨外科其他手術患者更容易合并神經功能障礙，因此其術后DVT的發生風險明顯增高[7]。而DVT的發生機制復雜，且受多種因素影響，而隱性出血為主要因素之一[8]。隱性出血作為不可見的失血，可因血液外滲到組織、關節中的殘留血液，也可因溶血引發，手術時間過程、侵入性操作較多、止血不良等均可破壞紅細胞從而增加隱性出血量[9]。TXA是賴氨酸的合成衍生物，藥理研究結果顯示，TXA可通過與纖維蛋白溶酶原和纖維蛋白溶酶結合，降低纖維蛋白酶的溶解力，從而抑制纖溶的活性，進而達到減少出血，增強止血力的作用[10]。然而也有學者認為，TXA的止血作用可能增加患者術后血栓事件的風險，Wentao Wang等人研究顯示約有32%的脊柱外科手術患者在接受TXA治療后12周內可發生血栓事件，而一般脊柱外科手術血栓時間的發生率為16%[11-12]。本研究結果顯示，單純采用TXA的患者術后6周內的血栓事件發生率為13.79%，相比上述研究所述16%血栓發生率有所降低，并未出現增加術后血栓事件發生率的情況。但圍手術期加以云南白藥膠囊治療的患者其術后血栓事件發生率有顯著降低，僅為3.45%。通過對比兩組患者圍手術期臨床資料可見，TXA聯合云南白藥膠囊患者術中出血情況相比單純TXA治療患者明顯減少，表明聯合用藥的止血效果更佳。現代藥理學研究表明，云南白藥可通過縮短凝血酶原時間，促進血小板聚集，從而起到止血的作用[13]。與TXA不同，云南白藥在止血的同時還可抑制凝血造成的彌漫性血管內凝血，促進毛細血管的生存，實現促進血液循環，即活血化瘀的效果，對降低血栓風險起到積極的作用[13]。雖然本研究結果中TXA聯合云南白藥治療的患者其術后6周內的血栓事件發生率明顯降低，但在術后3d內的D-D、Fib以及FDP水平差異并無統計學差異，由此推測其抗血栓效果可能與持續治療有關。

綜上所述，本研究認為TXA在減少胸腰椎骨折手術患者術中出血和隱性出血有一定的效果，與云南白藥合用不僅可以增強止血效果，更能有效降低術后血栓事件的發生風險。