基于數(shù)據(jù)挖掘的趙紹琴治療溫病用藥規(guī)律研究

錢家驊，陸城華，孟 凱，楊偉杰

(1.上海中醫(yī)藥大學附屬普陀醫(yī)院，上海 200062；2.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院，上海 200032； 3.上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院，上海 200031；4.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院，上海 200025)

趙紹琴為國家級名老中醫(yī)，已故北京中醫(yī)藥大學教授。趙教授出生于中醫(yī)世家，為三代御醫(yī)之后，自幼熟讀中醫(yī)經(jīng)典，盡得家傳。后又拜師于太醫(yī)院御醫(yī)韓一齋、瞿文樓，和號稱北京四大名醫(yī)之一的汪逢春。趙教授得家傳師授，在學術(shù)上自成一家，形成了諸多獨有的學術(shù)思想。趙師為當代著名溫病學家，擅長治療溫熱病。為了更好地傳承現(xiàn)代名老中醫(yī)的學術(shù)思想和臨床經(jīng)驗，為臨床治療急性外感熱病提供理論依據(jù)，本文對《趙紹琴臨證驗案精選》《跟名師學臨床系列叢書-趙紹琴》《趙紹琴臨床400法》《趙紹琴臨床經(jīng)驗輯要》中所記載的治療溫病的醫(yī)案和處方進行數(shù)據(jù)挖掘，以總結(jié)趙紹琴教授治療溫病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 處方來源與篩選

本研究以《趙紹琴臨證驗案精選》[1]《跟名師學臨床系列叢書-趙紹琴》[2]《趙紹琴臨證400法》[3]《趙紹琴臨床經(jīng)驗輯要》[4]中所記載的治療溫病的醫(yī)案和處方為數(shù)據(jù)來源進行篩選，共檢索到處方267首。然后剔除中醫(yī)診斷不明確的醫(yī)案對應的處方，最終篩選出256首處方錄入系統(tǒng)。

1.2 數(shù)據(jù)的規(guī)范化

符合納入標準的方劑共256首，共涉及211味中藥。參照2020版《中華人民共和國藥典》[5]對中藥進行規(guī)范化處理。如“元參”統(tǒng)一為“玄參”；“山梔子”“炒山梔”統(tǒng)一為“梔子”；“忍冬花”“銀花”統(tǒng)一為“金銀花”；“丹皮”統(tǒng)一為“牡丹皮”；“竹葉”統(tǒng)一為“淡竹葉”；“鮮茅根”統(tǒng)一為“白茅根”；“鮮蘆根”統(tǒng)一為“蘆根”。

1.3 分析軟件

本研究采用“中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)”軟件進行數(shù)據(jù)分析，該軟件由中國中醫(yī)科學院中藥研究所提供。

1.4 處方的錄入與核對

將篩選后的處方中的中藥依次錄入“中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)”軟件中。完成數(shù)據(jù)錄入后，由雙人對輸入的數(shù)據(jù)進行審核，以確保輸入數(shù)據(jù)的準確性。通過“中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)”軟件中“數(shù)據(jù)分析”中的“方劑分析”功能，對所選數(shù)據(jù)進行用藥規(guī)律挖掘。

1.5 數(shù)據(jù)分析

通過“中醫(yī)傳承計算平臺(V3.0)”中“統(tǒng)計分析”模塊，對中藥的四氣、五味及歸經(jīng)進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。分溫熱病和濕熱病兩個類別統(tǒng)計用藥頻次；運用“關(guān)聯(lián)規(guī)則”、“聚類分析”模塊對組方規(guī)律進行分析，挖掘核心藥物及類方。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次

通過統(tǒng)計256首處方中的藥物頻次，發(fā)現(xiàn)共涉及211味中藥，其中使用頻次在30次以上的有24味中藥，主要包括清熱藥、補虛藥、化痰止咳平喘藥、解表藥等數(shù)類中藥，使用頻次在前8位的中藥分別是杏仁、前胡、蘆根、連翹、黃芩、梔子、淡豆豉、白茅根。見表1。進一步統(tǒng)計溫熱病174首和濕熱病82首處方中的藥物頻次，依次列出溫熱病和濕熱病處方中頻次最高的前10味藥物。見表2、表3。

表1 中藥用藥頻次統(tǒng)計結(jié)果

表2 治療溫熱病處方中頻次最高的前10味藥物

表3 治療濕熱病處方中頻次最高的前10味藥物

2.2 藥物歸經(jīng)

對涉及的211味中藥進行歸經(jīng)統(tǒng)計，以降序的方式對歸經(jīng)出現(xiàn)的頻次進行排列，結(jié)果發(fā)現(xiàn)趙師治療溫病的中藥主要歸肺經(jīng)，其次是胃經(jīng)、脾經(jīng)和心經(jīng)。見圖1。

圖1 藥物歸經(jīng)出現(xiàn)頻次降序排列

2.3 藥物性味

對涉及的211味中藥進行性味統(tǒng)計，以扇形圖的形式對藥物性味頻次進行展示，結(jié)果顯示趙師治療溫病的中藥藥味主要為苦味，其次為甘味、辛味，見圖2。藥性主要為寒性藥，其次為溫性藥、平性藥，見圖3。

圖2 藥物的五味出現(xiàn)頻次分析(次)

圖3 藥物的四氣出現(xiàn)頻次分析(次)

2.4 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

對所有256首方劑進行“方劑分析”，其中支持度個數(shù)設為17、置信度設為0.9，按藥物組合出現(xiàn)的頻次將其由高到低排序，前3位分別是“杏仁、前胡”，“蘆根、前胡”，“蘆根、白茅根”，見表4。對所得出的藥物組合進行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，提取出13條關(guān)聯(lián)規(guī)則，并繪制關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡圖，見圖4。

表4 高頻次藥物組合情況

結(jié)合趙紹琴教授治療溫病的思路，在圖4中圈出了最可能關(guān)聯(lián)使用的藥物，共得到7個區(qū)域。A區(qū)是以“辛涼重劑”——白虎湯為主的清氣分之大熱的藥物，B區(qū)是以增液湯為主的滋陰潤燥的藥物，C區(qū)是以升降散為主的升清降濁，疏風清熱的藥物。D區(qū)是以銀翹散為主的“辛涼平劑”。E區(qū)是以梔子豉湯為主的清透郁熱的藥物。F區(qū)是以“焦三仙”為主的消食化滯和胃的藥物。G區(qū)是以藿樸夏苓湯為主的化濕藥物。

我們進一步分別對趙紹琴教授治療溫熱病和濕熱病的處方進行組方規(guī)律分析。其中溫熱病處方支持度設為15，置信度設為0.9，提取出9條關(guān)聯(lián)規(guī)則，繪制出關(guān)聯(lián)的21味藥物網(wǎng)絡圖，見圖5；濕熱病處方支持度設為8，置信度設為0.9，提取出23條關(guān)聯(lián)規(guī)則，繪制出關(guān)聯(lián)的17味藥物網(wǎng)絡圖，見圖6。

圖5 溫熱病處方關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡

圖6 濕熱病處方關(guān)聯(lián)藥物網(wǎng)絡

2.5 基于K-means聚類的組方規(guī)律分析

本文共收錄趙紹琴教授治療溫病處方256首，分別對其中的174首溫熱病處方及82首濕熱病處方進行聚類分析。首先將其中治療溫熱病的174首處方進行聚類分析，將聚類個數(shù)設計為“6”，生成趙紹琴教授治療溫熱病的6個類方，見表5，其對應的方劑聚類分析圖(Kmeans算法+回歸模擬)見圖7。其次將其中治療濕熱病的82首處方進行>聚類分析，將聚類個數(shù)設計為“4”，生成趙紹琴教授治療濕熱病的4個類方，見表6，其對應的方劑聚類分析圖(Kmeans算法+回歸模擬)見圖8。

表5 基于K-means聚類的溫熱病處方核心組合

表6 基于K-means聚類的濕熱病處方核心組合

圖7 溫熱病方劑聚類分析

圖8 濕熱病方劑聚類分析

3 討論

溫病是外感溫熱或濕熱邪氣而致病，其包括多種證候，是急性熱病的總稱，又包括多種急性傳染病、多種感染性疾病。溫熱或濕熱邪氣從人體口鼻吸收而入，侵犯人體，發(fā)病過程中出現(xiàn)以發(fā)熱為主要特征，兼有口干、渴飲、舌紅、脈數(shù)、咽干或咽喉紅腫疼痛，甚至化膿等。趙紹琴教授認為，溫病的名稱雖多，發(fā)病類型雖有不同，然從其致病因素及臨床特點來看，其病變的性質(zhì)不外乎溫熱病和濕熱病兩大類。因感受溫熱邪氣而發(fā)病，具有起病急、傳遍快、變化多、熱勢重、舌紅、口干，易化燥傷陰等特點的稱為溫熱病；因感受濕熱邪氣而致病，具有身熱不揚，脾胃功能受阻，病勢纏綿難愈等特點的稱為濕熱病。趙紹琴教授根據(jù)上述特點將風溫、春溫、暑溫(暑熱病)、秋燥、冬溫、溫毒、溫疫(暑燥疫)、溫瘧等歸屬于溫熱病的范疇；將濕溫、暑溫(暑濕病)、伏暑、溫疫(濕熱疫)等歸屬于濕熱病的范疇。故本文將溫病分為溫熱病和濕熱病兩大類進行研究，共收集趙紹琴治療溫熱病處方174首，濕熱病處方82首。

溫病的辨證方法，包括了衛(wèi)氣營血辨證和三焦辨證兩大類。趙紹琴教授一般將溫熱病按衛(wèi)、氣、營、血傳變進行辨證；濕熱病多從三焦傳變進行分析。溫邪在衛(wèi)分，則出現(xiàn)發(fā)熱、微惡風寒，頭痛，無汗或少汗，咳嗽，口渴等表現(xiàn)；在氣分，多出現(xiàn)壯熱不退，汗多，面赤煩渴，喜冷飲等癥狀；在營分多有神昏譫語的臨床特征；血分證多出現(xiàn)出血證及動風之證。這一發(fā)病傳變過程在圖1提示的藥物歸經(jīng)情況中得到反映，《溫病條辨》云：“凡病溫者，始于上焦在手太陰”，故藥物歸經(jīng)大多歸入肺經(jīng)。大量藥物歸入胃經(jīng)、脾經(jīng)，以應對濕熱之邪入中焦，引起的脾胃功能受損。另外有一部分藥物歸入心經(jīng)，以應對邪入營分、內(nèi)陷心包等引起的神昏譫語。

本研究分析了趙紹琴教授治療溫熱病和濕熱病的具體組方用藥規(guī)律，如下：

(1)溫熱病。圖5主要包括了圖4的A、B、C、D、E區(qū)，即趙紹琴教授在治療溫熱病時，常用白虎湯、增液湯、升降散、銀翹散、梔子豉湯等方劑。這一結(jié)果較好地驗證了趙紹琴教授治療溫熱病的學術(shù)思想與經(jīng)驗。

①注重調(diào)暢氣機，宣透郁熱。趙紹琴教授認為溫病初起，邪在肺衛(wèi)，病輕邪淺，宜辛涼清解，宣郁清熱，開達肺衛(wèi)郁閉，郁開熱清，肺恢復其宣降功能，津液得以布散，自然微汗出而愈，此即“在衛(wèi)汗之”之意。趙紹琴教授強調(diào)“辛涼清解”絕不是發(fā)汗解表，《溫病條辨》中列辛涼輕劑、辛涼平劑、辛涼重劑，既無辛涼解表之文，亦無解表之意。趙紹琴教授治療溫病衛(wèi)分證，強調(diào)“火郁當發(fā)”的治療原則，十分注重宣郁達邪。且忌用寒涼滋膩之品，因寒涼藥物使氣機閉塞，郁不開則熱不能清，反而使邪氣內(nèi)逼深入。正如表1所示，趙紹琴教授多選取辛涼輕清透泄之品，如蘆根、前胡、杏仁、連翹、淡豆豉、蟬蛻等藥物輕清舉上，即葉天士所謂“上者上之也”。根據(jù)圖5提示，趙紹琴教授在治療溫熱病衛(wèi)分證時，喜用梔子豉湯、升降散與銀翹散來疏衛(wèi)、宣陽、開郁。趙師認為梔子豉湯中的淡豆豉可入衛(wèi)氣而宣其郁，梔子能清三焦之火而有宣發(fā)之功，其郁熱多以宣疏而解。升降散可宣全身之氣機，使邪熱從大便而去。銀翹散在金銀花、連翹、淡竹葉、蘆根等大隊寒涼之品中，加入了荊芥、淡豆豉、薄荷，諸藥配伍，起到開郁、宣肺、清熱透邪的作用。

② 透熱轉(zhuǎn)氣。趙紹琴教授認為，葉天士的“透熱轉(zhuǎn)氣”之法乃溫病第一要法，適用于衛(wèi)氣營血的各個階段，其奧義就在于給邪氣以出路。根據(jù)圖5的提示，趙教授常用疏調(diào)氣機見長的升降散，合金銀花、連翹、淡竹葉透邪于外，使內(nèi)陷之溫邪外泄有路。

③顧護陰液。趙紹琴教授認為治療溫病當以存陰為第一要義，忌用發(fā)汗之法以重傷陰液，因溫熱邪氣易傷陰液，根據(jù)表2和圖5的提示趙師常用生地、玄參、麥冬等藥物來起到甘寒育陰的作用。從表2亦可看出，趙師治療溫熱病未使用麻黃、桂枝等辛溫發(fā)汗之品，以免傷陰液。

④ 飲食調(diào)攝。趙紹琴教授在治療溫病時還十分注重飲食的調(diào)攝，常用消食化滯藥如焦三仙：焦神曲、焦麥芽、焦山楂，正如圖4的F區(qū)及表4所示。因感受溫熱或濕熱之邪后，發(fā)熱是常見的臨床表現(xiàn)，此時若患者不慎飲食、節(jié)口味，肥甘助濕，辛辣增熱，致使發(fā)熱持續(xù)難退。故趙師喜用消導積滯的藥物，食滯一去，則溫熱或濕熱之邪無所依附，可收事半功倍之效。

(2)濕熱病。圖6主要包括了圖4的G區(qū)，即趙紹琴教授在治療濕熱病時，常用藿樸夏苓湯、三仁湯及藿香、佩蘭、白豆蔻、大豆卷、通草等化濕和滲濕的藥物。趙師認為，濕熱病的治療，應以化濕、祛濕、滲濕為主，切忌早投寒涼之品，否則誤治，濕未去而熱反戀。從表3亦可得知，趙師治療濕熱病以化濕藥為主，較少用寒涼之品。趙師提倡治濕必先化氣，“氣化濕亦化”。濕在上焦，則宣肺氣，治宜輕揚宣郁化濕，結(jié)合圖6可知趙師喜用大豆卷、梔子、前胡、杏仁或以三仁湯、藿樸夏苓湯等加減選用。正如徐靈胎所謂：“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而利膀胱，此為良法。”濕在中焦，則運脾氣，結(jié)合表3和圖6，趙師常用半夏、陳皮、厚樸、杏仁、黃連等藥物苦燥泄熱。濕在下焦則化膀胱之氣，趙師常用通草、茯苓皮、豬苓、木通、車前子、冬瓜皮、滑石、寒水石、梔子等藥物清利膀胱，利水道。濕開則熱隨濕去。濕祛再議清熱，非熱重濕輕者莫輕用苦寒。

本研究所使用的K-means聚類法屬于數(shù)據(jù)挖掘的方法之一。數(shù)據(jù)挖掘是指從大量數(shù)據(jù)中揭示出隱含而未知的，具有某種潛在信息的過程[6]。在溫熱病處方方面，結(jié)合表5和圖7可以看出，核心組合4和核心組合5相對靠近回歸曲線，表示與核心藥物較接近。核心組合4是由僵蠶、連翹、姜黃、生石膏、蘆根、蟬衣等藥物組成，其中“僵蠶、姜黃、蟬衣”取升降散之義，可以看出趙紹琴教授治療溫熱病強調(diào)調(diào)暢氣機，在此基礎上加上了辛涼輕清透泄之品：連翹、蘆根，給溫熱之邪以出路。趙紹琴教授認為，如邪在氣分，雖一派里熱蒸騰之象，但其熱有外達之機，展氣機宜輕清，不可寒涼滋膩。吳鞠通云：“白虎本為達熱出表。”故趙教授在使用石膏清氣分熱時常配伍上述疏衛(wèi)展氣之品，從而起到達熱出表之功。核心組合5是由梔子、淡豆豉、前胡、蘆根、白茅根、玉竹等藥物組成。其中“梔子、淡豆豉”取梔子豉湯之義，體現(xiàn)了趙紹琴教授在治療溫熱病時注重郁熱的宣透。“蘆根、白茅根”亦是表4中提到的趙師的高頻使用藥對，配合前胡能夠更好地疏衛(wèi)氣、清郁熱。玉竹甘平柔潤，能夠養(yǎng)肺胃之陰，體現(xiàn)了趙師治療溫熱病時時顧護陰液的思想。在濕熱病處方方面，結(jié)合表6和圖8可以看出，核心組合1和核心組合2相對靠近回歸曲線，表示與核心藥物較接近。2個組合由佩蘭、藿香、厚樸、大豆卷、茯苓皮、制半夏、杏仁等藥物組成。其中“藿香、厚樸、制半夏、杏仁、茯苓皮”取藿樸夏苓湯之義，能夠宣通氣機，化濕利水。佩蘭與大豆卷是表3中提到的趙師治療濕熱病高頻使用的藥物，配合使用能夠起到化濕、清濕熱的作用。

綜上所述，本研究基于中醫(yī)傳承計算平臺挖掘了趙紹琴教授治療溫病的用藥規(guī)律，相比傳統(tǒng)的醫(yī)案整理所得出的結(jié)論更為全面和直觀，為趙紹琴教授治療溫病經(jīng)驗的深入挖掘和學術(shù)思想的傳承提供了依據(jù)。