規范化步行管理對髖關節置換術后患者加速康復效果的影響

馮桂蓮，溫文先，羅程，梁華寧，黎婉詩

早期活動與正常行走是髖關節置換術（THA）術后康復和護理的重要內容［1］。快速康復外科理念鼓勵術后病人早期活動［2，3］，其結果已被證明能夠縮短住院時間、節省成本、改善關節置換術后患者預后［4-6］。這種多模式快速康復的干預模式得益于專業的骨科治療團隊，在不同的方案和臨床路徑下保持了治療的連續性和一致性［2］。臨床上尚無統一規范的方法指導髖關節置換術后患者的行走，其強度和頻率各自報告不同。本研究擬探索一種可行的早期規范化步行管理方案，指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 對象

選取廣州市番禺區中心醫院關節外科2019年行髖關節置換術的患者共68例，用單雙數字分組法分為兩組，術后常規康復組32例，實施常規康復訓練；早期規范化步行管理組（規范化管理組）36例，在常規護理基礎上實施規范化步行管理。納入標準：①全髖關節置換術者；②術后無嚴重并發癥及康復禁忌證。排除標準：①合并老年性癡呆；②雙下肢活動受限（肌力少于3級）；③合并其他處骨折或外傷。兩組性別、年齡、BMI差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。（見表1）

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

常規康復訓練方法是根據患者情況實施步行訓練護理及康復教育。規范化管理在常規康復組的基礎上實施規范化步行管理，包括構建規范步行管理團隊，由受過專業培訓醫生、護士、康復治療師三方構成，其中醫師負責評估疾病狀況，制定治療方案，康復治療師專業康復評估與指導，護士負責實施及質量控制。具體實施方法如下。

第一步實施術前“早教”：術前利用吉遠病床信息系統觀看手術鍛煉視頻，學會患者功能鍛煉的方法。

第二步實施步行前平衡能力訓練：包括①術后第1天康復師進行負重訓練：平行杠內站稱負重分配訓練，根據患腿力量與疼痛情況決定負重重量，從體重的1/4開始負重，逐步過渡到1/2再到完全負重，加強患側本體感覺訓練；②站立平衡訓練：雙腿平衡站立1分鐘；健側站立30秒；患側站立30秒，雙下肢左右及前后重心轉移10秒。共4個循環。

第三步實施步行訓練：①術后2天擺至步訓練，10分/次，2次/d；②術后2～3 d開始交替步訓練，步行時間增加10分/次，2次/d；③術后10～14 d脫患者扶拐行走，疼痛少于2分，BBS評分＞40分進行脫拐行走及上下樓梯訓練。

兩組術后步行康復訓練的方法和差別見表2。

1.3 評價指標

1.3.1 住院期間指標 疼痛程度采用VAS評分，評分時間為術后第1天、術后第3天和術后第7天，均以康復后夜間收集數據；采用Harris評分表測定髖關節功能，包括疼痛、步態、功能活動、畸形、活動度，總分100分，得分越高，表示髖關節功能越好。日常生活活動能力（ADL）評定采用Barthel指數評定量表測定，包括大便、小便、洗漱、用廁、進食、轉移、活動、穿衣、上下樓梯、洗澡10項內容，分0、5、10、15分4個等級，按需幫助至獨立完成程度分0～100分。

1.3.2 出院后生活質量評價 采用健康指數量表歐洲五維度問卷（EuroQoL five-dimension questionnaire，EQ-5D）［6］測量，EQ-5D包括疼痛/不舒服、自我照顧、日常活動狀況、活動能力、焦慮/抑郁5個維度，每個維度3個水平，經換算表轉化為生活質量評分，結果從死亡至完全健康分別對應0～100分。

1.4 資料收集

由專業培訓的醫生、護士、技師在術后2周收集患者單次行走距離、Harris評分，VAS評分、出院時Barthel指數在護理文書系統記錄內收集。脫位及跌倒率在專科質量控制管理系統內收集。生活質量在出院3個月后回訪時評估。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計分析。對數值變量資料采用均數±標準差的形式表示，保留小數點后兩位；對計數資料以整數和率的形式表示。均數比較采用兩樣本t檢驗，并分析樣本是否符合正態分布，檢驗方差齊性，計數資料率的比較采用卡方檢驗，均以α=0.05為檢驗水準。

表2 兩組髖關節置換術后康復訓練方法差別

2 結果

兩組患者均能早期下地活動，無發生跌倒與關節脫位，康復訓練安全有效。通過表3的結果顯示，盡管接受早期規范化步行管理的患者術后康復訓練的運動量和頻度都強于常規康復組，但反映術后疼痛的術后VAS評分在兩組沒有顯示明顯差異（P＜0.05）；同時術后2周，接受早期規范化步行管理的患者的Harris評分和單次行走距離分別為均明顯優于常規康復組，兩組比較的差異具有統計學意義（P＜0.05）；早期規范化步行管理患者出院時的Barthel指數明顯高于常規康復組為85.31±8.02分，兩組間比較有統計學意義（P＜0.05）但；反映生活質量的EQ-5D評分在術后3個月沒有統計學意義（P＞0.05）。

表3 早期規范化步行管理康復訓練的效果和比較

3 討論

早期規范步行組術后康復訓練在更專業化的指導下，不但能夠促進髖關節置換術的康復，也沒有增加患者痛苦，有效減輕患者的負性情緒，提高了后續鍛煉的參與度與依從性，產生良性循環。本研究的結果顯示了髖關節置換術后早期康復訓練的優勢。

恢復正常行走步態、緩解疼痛、提高生活質量是髖關節置換術康復的重要目標。正常人走路的步態是交替步，交替步步態對稱，步行速度快、軀體正常、步態穩定性及連續性好、行走轉身靈活。但有研究發現，31%的用拐老人行走時不能保持合適的交替步態［7］。不能用交替步行走患者較多選擇擺至步。全髖關節置換患者身體條件情況允許患者可按正常步態進行訓練。本研究中，兩組患者均按早期康復原則下地行走，常規康復組患者未進行規范本體、平衡感覺及步行方法訓練，患者自我保護修復規律，病人自然讓患側肢體少受力，較少使用交替步，而選用擺至步，甚至碎步步行方式。早期規范化步行組步行前進行轉移與平衡訓練，術后第1天用擺至步作短期過渡，使機體內外環境得到適應性訓練，對病人本體感覺、安全感、體力及肌肉鍛煉更有利。術后2～3天開始交替步訓練，使患者以正常步態訓練，為獨立穩定步行奠定基礎。

髖關節置換術后的功能活動與術后恢復效果密切相關關［8］。髖關節置換術后早期離床活動能增加肌肉力量、促進關節功能恢復、有效預防下肢深靜脈血栓形成、便秘、假體脫位等并發癥的發生［9-11］。術后第一天以負重、平衡訓練及站立訓練為主，著重離床坐立過程的細致管理，如進行踏步訓練，肌肉得到有效鍛煉，患者的體能及心理能夠更好調整與適應，遵醫行為提高，24小時以內下地活動例數較對照組高。

正常步行能力需要骨骼肌肉的配合，完全臥床休息肌肉力量降低速率為每天0.7%～1.5%，每周10%～15%［10］，加上手術中的無法避免的肌肉損傷，患者肌肉力量的下降增加1～2倍［12，13］。重心轉移、單腿負重訓練可強化髖關節周圍肌肉力量，循環進行交替邁步能增加骨骼肌肉力量，加強鍛煉髖、膝屈曲能力，提高邁髖步行能力，雙下肢平衡站立訓練患者本體感覺，左右、前后重心轉移訓練姿勢控制及平衡能力，改善步態預防跌倒。本組病例中，出院時Barthel指數評分：期規范化步行管理組90.04±6.16分，早期康復組85.31±8.025分（P＜0.05）。顯示早期規范化步行組患者肌力力量在規范訓練后提高。轉移、活動、上下樓梯能力比常規康復組高。這些對患者生活能力的提高有重要的意義。

髖關節置換術后關節功能提高主要是靠加強肌力、關節活動和矯正步態三部分的訓練。早期規范化步行組步前坐位進行踏步訓練抬腿訓練，從擺至步到交替步規范化訓練，可以由輕到重增加術肢的負荷量，活化髖周肌群，加強髖周肌力訓練，有利于提高髖關節穩定性。行走時按接近正常的步態行走，提高屈髖能力及髖關節活動度。雙側下肢交替負重，身體重心對稱地左右移動，跛行程度較常規康復組輕。據文獻報道，全髖關節置換術后患者的步態單足支撐時間所占的百分比增大單足支撐時間/雙足支撐時間比值增大，穩定性增強。規范化步行的步長、步速和步頻、跨步周期、站立相時間之間保持恒定關系，能及時矯正步態［14］。早期規范步行組術后2周Harris評分81.5±6.2分，高于對照組78.1±7.5分（P＜0.05）。

規范化步行管理對髖關節置換術后疼痛的影響有待進一步驗證。由于疼痛會降低患者行走的意愿，影響患者康復進程及關節功能，更加積極的鍛煉在短期內會引發疼痛，而臨床上對疼痛的影響因素錯綜復雜。本研究中，早期規范步行組與常規康復組術后第1、3、7天疼痛并無統計學差異，一定程度上說明規范化步行管理在增加了患者鍛煉強度的同時并未加劇疼痛感，可能與術后鎮痛泵的使用以及個體化鎮痛藥物的影響有關，關于規范化步行管理對髖關節置換術后疼痛的影響有待進一步研究論證。

總之，盡管髖關節置換的患者越來越多，但術后恢復行走的康復方案尚不夠完善。本研究探索規范化步行管理的方法，用于指導髖關節置換術后的病人步行鍛煉，初步結果顯示采取早期規范化步行管理能幫助髖關節置換術后的患者更早離床活動，更快恢復正常行走功能，提高加速康復效果。