青少年沙瘤樣骨化纖維瘤1例并文獻復習

黃國輝，陳煥波，劉燕萍

1 臨床資料

患者男性，11歲，2019年1月因發(fā)現(xiàn)右側額-眼眶部隆起1月余入院，隆起部無壓痛、紅腫，無視物模糊、視物重影等，無惡心、嘔吐、頭痛、頭暈等。查體右側額-眼眶部隆起，約3 cm×3 cm，無外傷手術史。MR（圖1）示：右側眼眶外側壁及上壁見一類圓形腫塊，約45 mm×41 mm×48 mm，邊界清晰，考慮骨來源的良性腫瘤，右側額顳葉、右眼上直肌、外直肌受壓。行右額顳-眶-顳下窩溝通性腫瘤顯微切除術，術中見額骨顴突后方骨質(zhì)呈瘤樣改變，質(zhì)軟，腫瘤累及額葉硬腦膜、眶外側壁、眶頂板、顳底、顳下窩、顳葉硬腦膜，沿腫瘤邊界稍擴大，予以分塊切除腫瘤。手術過程順利，術后患者恢復良好，未訴明顯不適，切口愈合良好，未見滲血、滲液。術后患者定期返院復查，未訴不適，至今無復發(fā)。

病理檢查大體：灰黃暗褐色碎組織（圖9）大小約5.5 cm×5 cm×3 cm，大部分實性，質(zhì)稍硬，少部分為骨組織（圖9）。鏡檢：增生的成纖維性間質(zhì)中密集分布特征性骨小體（圖2），骨小體大小不等，呈球形或不規(guī)則，具有嗜堿性中央及周圍嗜酸性類骨樣邊緣（圖3）。大部分骨小體無細胞，少數(shù)可見細胞。成纖維性間質(zhì)部分區(qū)域疏松，部分區(qū)域細胞密集，細胞呈梭形，邊界不清，異型性不大，核分裂像罕見（圖4）。免疫組化染色結果（圖5～圖8）：Vimentin（+）、SATB2（+）、EMA弱（+）、Actin部分（+）、PR（-）、S-100（-）、Desmin（-）、CD34（-）、GFAP（-）、P63（-）、Ki67約2%（+）。

病理診斷：右顱眶溝通青少年沙瘤樣骨化纖維瘤。

圖1 MR示右側眼眶外側壁及上壁邊界清晰的類圓形腫塊

圖2 增生的成纖維性間質(zhì)中密集分布特征性骨小體（40倍）

圖3 骨小體球形或不規(guī)則，具有嗜堿性中央及周圍嗜酸性類骨樣邊緣（200倍）

圖4 成纖維性間質(zhì)細胞無明顯異型性（400倍）

圖5 Vimentin（+）（200倍）

圖6 SATB2（+）（200倍）

圖7 EMA弱（+）（200倍）

圖8 Actin部分（+）（200倍）

圖9 腫瘤離體后為灰黃暗褐色碎組織

2 討論

骨化纖維瘤（ossifying fibroma，OF）是一種少見的良性骨-纖維性腫瘤，主要由增生的成纖維性間質(zhì)和礦化組織構成，腫瘤主要來源于牙周韌帶和骨膜或小梁網(wǎng)附近的未分化間充質(zhì)細胞，常見于頜骨，較少見于眼眶［1-3］。

OF可分為3類［4］，其中牙骨質(zhì)-骨化纖維瘤（cemento-ossifying fibroma，牙骨質(zhì)-OF）為經(jīng)典型，青少年小梁狀骨化纖維瘤（juvenile trabecul ossifying fibroma，JTOF）及青少年沙瘤樣骨化纖維瘤（juvenile psammomatoid ossifying fibroma，JPOF）被認為是OF的兩種組織變異型。JPOF較罕見，相關文獻甚少。

JPOF多發(fā)病于青少年時期，平均年齡約20歲，男性患者略多［5，6］。本病主要見于顱面部，其中以副鼻竇的骨壁最多見。臨床癥狀與腫物大小、受累部位相關，常見鼻塞、突眼、視力障礙和面部畸形等癥狀。本例11歲發(fā)病，與文獻報道相符，僅見面部隆起，無其他癥狀，臨床表現(xiàn)不特異。

影像學表現(xiàn)為膨脹性腫塊，圓形或橢圓形，無包膜，但界限清楚，由于瘤體鈣化程度不同，CT可呈“毛玻璃”樣或點片狀高密度影。瘤體與周圍組織間見“蛋殼征”形成。“蛋殼征”是由于外周骨處于發(fā)育階段，瘤體生長壓迫周圍骨質(zhì)，周圍骨質(zhì)隨腫物生長逐漸受壓變薄形成“蛋殼”，“蛋殼”本質(zhì)是膨脹生長的骨質(zhì)［7］。“蛋殼征”是JPOF的典型表現(xiàn)，除JPOF外，動脈瘤樣骨囊腫等病變也可形成“蛋殼征”，實際工作中注意鑒別診斷。本例影像學表現(xiàn)不特異，僅表現(xiàn)為類圓形腫塊，邊界清晰，周圍部分組織受壓，影像學診斷困難。

JPOF的病理特征為增生的成纖維間質(zhì)內(nèi)含類似骨小體的小骨塊。特征性骨小體呈球形或不規(guī)則形，大小不等，具有嗜堿性中央及周圍嗜酸性類骨樣邊緣。骨小體大多數(shù)無細胞，少數(shù)可見細胞。偶爾可見出血、囊性變及動脈瘤樣骨囊腫等繼發(fā)改變。

免疫組化染色骨小體基質(zhì)和梭形間質(zhì)細胞骨黏連蛋白osteonectin陽性［8］。同時，SATB-2、Vimentin、SMA和CD10呈陽性表達，CD34、S-100和細胞角蛋白呈陰性表達［9］。

因缺乏特異性的臨床及影像學表現(xiàn)，JPOF的術前確診困難，本例手術送檢物為分塊切除標本，組織破碎，無法觀察到完整大體形態(tài)，因此需臨床、影像與病理三結合才可明確診斷。

鑒別診斷：①牙骨質(zhì)-OF，主要見于下頜后部，發(fā)病年齡約35歲。組織病理學上，增生的成纖維性間質(zhì)中見成熟的編織骨和板層骨，骨周圍圍繞骨母細胞，特征性骨小體少見，結合發(fā)病年齡與部位，可與JPOF鑒別。②JTOF，主要見于上頜，發(fā)病年齡約8.5～12歲。鏡下見成串不規(guī)則的類骨質(zhì)，包含飽滿的骨細胞，可見骨小梁形成，骨小梁周圍圍繞骨母細胞，骨小梁可相互吻合成網(wǎng)格狀，缺乏特征性骨小體。③動脈瘤樣骨囊腫，可單獨發(fā)生，也可繼發(fā)于JPOF等疾病，組織學僅見大小不一的囊腔，無上皮細胞襯覆，腔內(nèi)含血液，缺乏JPOF的特征性表現(xiàn)。④砂粒體型腦膜瘤，也可發(fā)生于鼻腔和鼻竇，成年人多見，組織學上可見砂粒體，與JPOF的骨小體類似，但腦膜瘤的砂粒體無細胞結構，且腦膜瘤表達EMA、PR和SSTR2，JPOF一般呈陰性表達。然而，Granary等［10］認為JPOF有時上皮膜抗原（EMA）染色為陽性，在應用EMA來區(qū)分JPOF與腦膜瘤時需謹慎。因此，多個抗體聯(lián)合使用有助于鑒別診斷。本例EMA陽性，但PR陰性，可與腦膜瘤鑒別。⑤纖維結構不良（fibrous dyspepsia，F(xiàn)D）和OF是兩種不同疾病，影像學及組織學形態(tài)上常有交叉重疊，F(xiàn)D形態(tài)學表現(xiàn)為梭形間葉細胞增生，其中見特征性字母形、魚鉤狀骨小梁分布，骨小梁周圍常常缺乏骨母細胞圍繞，偶爾可見少數(shù)骨母細胞，與OF不同，其呈現(xiàn)更統(tǒng)一的類骨質(zhì)分化，且缺乏JPOF的特征性骨小體。杜江等［11］對數(shù)例OF和FD行免疫組化染色，其中增殖細胞核抗原PCNA在FD中未見陽性表達，而在牙骨質(zhì)-OF中陽性率為70%，尤其在JPOF中陽性率為83.3%，因此認為PCNA染色對OF和FD的鑒別診斷有所幫助。⑥骨肉瘤好發(fā)于四肢長骨，侵襲性生長，JPOF也可呈局部侵襲性生長，然而，組織病理學上，骨肉瘤可見惡性肉瘤性腫瘤細胞和腫瘤性成骨。JPOF是良性病變，細胞異型性不顯著，核分裂像少見。

手術切除為唯一確切的治療手段，病變較小時，一般主張局部完全切除或刮除術。瘤體較大或邊界不清，一般主張局部擴大切除。對于難以完整切除的瘤體可做部分切除，以改善面部畸形。JPOF的輔助放射治療通常被大多數(shù)權威人士認為是禁忌，因為它存在輻射抵抗和惡變風險［12］，但Stickler等［13］認為放射治療可用于不適合再次切除的侵襲性病例。

JPOF可呈局部侵襲性生長，具有較高復發(fā)潛能，術后復發(fā)率達30%～56%［14］，可能與術后腫瘤組織殘余相關。一般無遠處轉移，總體預后較好，尚無惡變報道。本例患者術后定期返院復查，24個月隨訪無復發(fā)。