升結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤內(nèi)鏡下挖除1例經(jīng)驗(yàn)分享并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

王博智，鄭軼瑾，王鵬浩，李文芳，李廷堅(jiān)

顆粒細(xì)胞瘤是一種具有施萬細(xì)胞分化特征的周圍神經(jīng)來源腫瘤，好發(fā)于皮膚、舌，少見于膀胱、卵巢、乳腺，消化道以食管居多，結(jié)直腸罕見，呈惰性生長，患者多無癥狀，往往為內(nèi)鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)我們報(bào)道1例升結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤及內(nèi)鏡下挖除手術(shù)技巧，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤的特點(diǎn)及結(jié)腸內(nèi)鏡下剝離術(shù)常用的輔助技巧進(jìn)行回顧性分析。

1 病例資料

患者女性，50歲，體檢行腸鏡檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸有多發(fā)黏膜下腫瘤，分別位于升結(jié)腸盲腸交界處及升結(jié)腸近回盲瓣處，鏡下腫瘤大小約1 cm及2 cm左右，突入腸腔，表面覆蓋正常腸上皮，活檢鉗可推動(dòng)，超聲內(nèi)鏡提示腫瘤分別位于黏膜下層及固有層，術(shù)前CT檢查未發(fā)現(xiàn)腫瘤有明顯惡變情況，患者要求手術(shù)切除腫瘤，以“升結(jié)腸粘膜下腫瘤”收住于我科，擬行內(nèi)鏡下腫瘤挖除術(shù)治療。

1.1 手術(shù)器械：

手術(shù)采用奧林巴斯290內(nèi)窺鏡主機(jī)（Olympus CV-290）搭配奧林巴斯內(nèi)鏡用二氧化碳送氣裝置（UCR）及附送水裝置，采用愛爾博電外科主機(jī)（ERBE VID300D）及奧林巴斯一次性粘膜切開刀（Dual knife KD-650D）以及（ITknifeNano）。

1.2 手術(shù)經(jīng)過：

氣內(nèi)插管全麻后，取左側(cè)臥位，腸鏡達(dá)回盲部，見升結(jié)腸盲腸交界處及升結(jié)腸近回盲瓣處腫瘤，升結(jié)腸盲腸交界處腫瘤大小約1 cm×1 cm，位于黏膜下層，予黏膜下注射后沿腫瘤邊界剝離腫瘤，近回盲瓣處腫瘤，腸腔內(nèi)所見大小約2 cm×1 cm，黏膜下注射后切開黏膜，見腫瘤大小約2.5 cm×2 cm，達(dá)平滑肌層，予金屬夾-牙線圈輔助牽拉，沿腫瘤邊界剝離腫瘤，完整切除瘤體，創(chuàng)面分別予金屬夾夾閉。手術(shù)順利，無氣腹，出血少，術(shù)畢安返病房。

1.3 手術(shù)技巧：

手術(shù)中應(yīng)用了常規(guī)的ESD技術(shù)，包括了黏膜切開以及黏膜下剝離方式，瘤體位于升結(jié)腸深部，考慮腫瘤位置因素及重力對(duì)腫瘤的影響，我們采取了體位牽引的方法，將腫瘤放置于相對(duì)重力位，既避免腸道積水對(duì)手術(shù)的影響，又利用瘤體重力牽拉產(chǎn)生一定的空間。盡管如此，仍不能很好地暴露腫瘤，為了更好地暴露腫瘤，安全、高效地切除腫瘤，改良彈力繩牽引方式而采用牙線圈的方式，將牙線依據(jù)直徑大概為腸道直徑的半周（約一個(gè)半和諧夾長度）做出牙線圈，經(jīng)鉗道送入腸腔內(nèi)，一端用和諧夾固定在瘤體肛側(cè)邊緣正常黏膜上，自鉗道伸入另一把和諧夾，將牙線圈牽拉固定到對(duì)側(cè)遠(yuǎn)端口側(cè)腸管壁上，在這一過程中盡量吸引腸腔內(nèi)的氣體，確保夾子能夠牢固地固定在腸壁上。固定穩(wěn)妥后，打氣，通過調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的氣體，實(shí)現(xiàn)牽引暴露腫瘤，從而高效、安全、完整地切除腫瘤。

1.4 術(shù)后病理：

HE染色下可見細(xì)胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，未見核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤。

1.5 術(shù)后恢復(fù)情況：

術(shù)后無發(fā)熱、畏寒，無腹痛、腹脹，查體無腹膜炎表現(xiàn)，第1天即肛門排氣，第2天起開始進(jìn)食流質(zhì)食物并逐步過渡正常少渣飲食，恢復(fù)順利，第5天出院。

2 討論

顆粒細(xì)胞瘤是一種具有施萬細(xì)胞分化特征的腫瘤，來源于周圍神經(jīng)組織［1］，好發(fā)于皮膚、舌，少見于膀胱、卵巢、乳腺等器官，全身多部位器官均見報(bào)道［2］，檢索中國知網(wǎng)及PubMed等數(shù)據(jù)庫中近年來的相關(guān)文獻(xiàn)，其中大部分文獻(xiàn)報(bào)道以皮膚、卵巢、乳腺等器官相關(guān)，涉及消化道顆粒細(xì)胞瘤報(bào)道較少，且多以散發(fā)病例為主，研究表明，消化道顆粒細(xì)胞瘤好發(fā)于女性和非洲血統(tǒng)的人，任何年齡均可發(fā)病，以30～60歲間多見［3］。原發(fā)于消化道的顆粒細(xì)胞瘤少見［4］，發(fā)生于回盲部者更罕見。多數(shù)消化道顆粒細(xì)胞瘤患者沒有臨床癥狀，僅在內(nèi)鏡檢查中偶然發(fā)現(xiàn)［5］，切除后病理證實(shí)，當(dāng)腫瘤較大或者惡變時(shí)可出現(xiàn)壓迫侵犯等癥狀。顆粒細(xì)胞瘤具有典型的病理形態(tài)學(xué)及免疫組化特點(diǎn)，一般呈惰性生長，細(xì)胞呈片狀、巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，罕見核分裂及壞死。免疫組化S-100、CD68和Vimentin陽性，CD117、CD34、SMA、Desmin、CK陰性［6］。消化道顆粒細(xì)胞瘤良惡性診斷要點(diǎn)包括：壞死、梭形細(xì)胞、空泡狀核和大核仁、核分裂相（＞2個(gè)/10 HPF或5個(gè)/50 HPF）、多形性及高核漿比等。上述滿足3項(xiàng)及以上者，診斷為惡性；滿足2項(xiàng)及以下者，診斷為非典型性；若無上述特征則為良性［7］。

回顧本例患者，女性，年齡50歲，此前并無消化道癥狀，腸鏡檢查中發(fā)現(xiàn)腫瘤，表面覆蓋正常腸上皮，活檢鉗可推動(dòng)，術(shù)前檢查未發(fā)現(xiàn)惡變。手術(shù)過程中完整切除腫瘤，術(shù)后病理觀察，在HE染色下可以看到細(xì)胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，沒有看到核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+）。以上結(jié)果符合顆粒細(xì)胞瘤的常見特點(diǎn)。

除惡變的顆粒細(xì)胞瘤須行外科手術(shù)治療以外，絕大多數(shù)顆粒細(xì)胞瘤均可通過內(nèi)鏡下切除，大部分顆粒細(xì)胞瘤由內(nèi)鏡下偶然發(fā)現(xiàn)并切除，小于1 cm且位于粘膜下層的顆粒細(xì)胞瘤可采用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）。而超過1 cm，向固有肌層發(fā)展但未惡變的顆粒細(xì)胞瘤，在保證能夠完整切除的前提下，可采用內(nèi)鏡下腫瘤挖除術(shù)（ESE）。內(nèi)鏡下挖除腫瘤，除了要求術(shù)者須具備內(nèi)鏡下手術(shù)操作基礎(chǔ)及相關(guān)解剖知識(shí)外，還應(yīng)該根據(jù)腫瘤不同的位置，靈活地應(yīng)用各種輔助手段，達(dá)到完整、安全切除腫瘤的目的。

近年來，隨著內(nèi)鏡粘膜下手術(shù)（ESD）的推廣，越來越多消化道良性病變及早期惡性病變可通過內(nèi)鏡下治療。內(nèi)鏡下治療具有與腔鏡外科及傳統(tǒng)外科不同的特點(diǎn)，其手術(shù)中僅可應(yīng)用纖細(xì)的內(nèi)鏡器械，通過鉗道完成手術(shù)，經(jīng)典的ESD手術(shù)術(shù)野的暴露依賴于安裝于內(nèi)鏡前端的透明帽完成，這種暴露往往不足以完成手術(shù)，由此產(chǎn)生了各種相關(guān)的輔助方法。

最常用的輔助方法就是重力法［8，9］，通過調(diào)整患者術(shù)中的體位，使病變轉(zhuǎn)向反重力位，借助重力的牽拉，暴露黏膜下層及遠(yuǎn)離消化道積水區(qū)域，層次更清晰，剝離效率更高；其他的輔助方法中較常使用的是牙線牽拉法［10，11］，牙線韌勁足，經(jīng)濟(jì)，利用牙線固定在金屬夾上，再將金屬夾固定在病變上，可以實(shí)現(xiàn)牽拉暴露的目的；但是牙線牽拉方向與內(nèi)鏡置入同側(cè)，且牙線不能經(jīng)鉗道帶入，無法達(dá)到預(yù)期的牽拉效果，有報(bào)道使用兩個(gè)鈦夾，將牙線牽至遠(yuǎn)端，折角后拉出，可以實(shí)現(xiàn)類似滑輪牽引的效果［13］，但由于置入牙線時(shí)必須退出內(nèi)鏡，在體外安裝牙線，故多在上消化道及左半結(jié)腸部位使用。有人采用圈套器-金屬夾牽引法［12］，將圈套器反向插入鉗道，帶入消化道內(nèi)，打開圈套器，利用金屬夾固定后，通過收縮圈套的目的達(dá)到牽拉的目的，但由于圈套器塑料棒操作不甚及時(shí)，很容易劃傷腸管甚至造成穿孔，且仍須退出內(nèi)鏡安裝，多在上消化道及近端結(jié)直腸使用，其他輔助牽引方法包括磁珠牽引法、雙內(nèi)鏡法、機(jī)器人輔助牽引等方法［13］，但是操作技術(shù)要求更高，牽引材料費(fèi)用高，普及度低。

圖1 升結(jié)腸盲腸交界處；圖2 升結(jié)腸近回盲瓣處腫瘤；圖3 為升結(jié)腸近回盲瓣處腫瘤術(shù)后標(biāo)本；圖4 為升結(jié)腸盲腸交界處術(shù)后標(biāo)本

圖5～圖8 HE染色下可見細(xì)胞呈巢狀排列，卵圓形或多角形，胞質(zhì)豐富、嗜酸，顆粒狀，核小、圓形居中，未見核分裂相及壞死，免疫組化中S-100（+）、Vimentin（+）、S0X10（+）；CD117（-）、CD34（-）、SMA（-）、Desmin（-）、CK（-）；Ki67（＜1%+），符合結(jié)腸顆粒細(xì)胞瘤

圖9 牙線圈-金屬夾牽引升結(jié)腸近回盲瓣處腫瘤；圖10 顯示牽拉下效果，能夠較好暴露腫瘤邊界；圖11 逐漸分離顯露的層次，紅色線以下為固有肌層，藍(lán)色線以上為腫瘤，中央?yún)^(qū)已見升結(jié)腸漿膜層；圖12 為示意圖，矩形代表腸腔，紅色線為腫瘤，黑色為金屬夾，藍(lán)色為牙線圈，黃色線為腫瘤下間隙

本例中，除重力牽引法外，還將牙線裁剪打結(jié)成圈，結(jié)合牙線牽引及類似滑輪牽拉原理，并通過調(diào)節(jié)腸腔內(nèi)的氣體，可實(shí)現(xiàn)牽引暴露腫瘤邊界，從而高效、安全、完整地切除腫瘤。對(duì)比前述的各種輔助牽引的方法，其優(yōu)點(diǎn)在于①牙線圈制備方便，能夠根據(jù)腸道及腫瘤的情況，靈活選擇所需要的線圈長度；②線圈可經(jīng)鉗道置入，避免退出內(nèi)鏡，節(jié)省時(shí)間，這一點(diǎn)在右半結(jié)腸手術(shù)尤具優(yōu)勢(shì)；③通過調(diào)節(jié)消化道氣體，可以調(diào)節(jié)牙線圈牽拉力度，而通過不同位置的金屬夾固定，也可調(diào)節(jié)牽引角度；④牙線較堅(jiān)韌，能夠保持應(yīng)有的張力，同時(shí)價(jià)格低廉，取材方便。有報(bào)道采用特制的橡皮圈或者采用一次性無菌手套裁剪也可獲得線圈［14，15］，但是對(duì)比牙線圈牽引，特制的橡皮圈往往不能獲得較理想的線圈直徑，且日常須配備多個(gè)型號(hào)，橡皮圈保存時(shí)間過長容易發(fā)生老化，甚至斷裂。而手套片裁剪，直徑也非常靈活可變，且手套圈牽拉力不如牙線好。故綜合上述，采用牙線圈-金屬夾牽引，特別是處理深部結(jié)腸病變時(shí)，更具優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，盡管顆粒細(xì)胞瘤絕大多數(shù)為良性，仍有極少數(shù)惡變可能，由于在消化道內(nèi)罕見，內(nèi)鏡工作者應(yīng)重視顆粒細(xì)胞瘤，對(duì)于日常內(nèi)鏡中發(fā)現(xiàn)的顆粒細(xì)胞瘤，應(yīng)該根據(jù)腫瘤的位置、大小及影像學(xué)特點(diǎn)，靈活采用各種手術(shù)方式切除腫瘤。在各類手術(shù)中，內(nèi)鏡手術(shù)首選，可根據(jù)腫瘤情況應(yīng)用EMR或者ESE等方式切除腫瘤，在切除過程中可綜合各種輔助手段，達(dá)到完整、安全切除腫瘤的目的，需要注意的是，無論腫瘤大小，由于結(jié)腸的內(nèi)鏡手術(shù)有穿孔的風(fēng)險(xiǎn)，且一旦穿孔未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，處理麻煩，甚至可引起糾紛，故術(shù)前應(yīng)做充分溝通工作。