基于多參數磁共振成像的PI-RADS第二版評分聯合f/t PSA及PSAD在前列腺癌早期篩查中的預測價值

陳秀鳳，卜慶豐，張杰

前列腺癌取得根治性治療效果的前提條件是早期篩查和診斷［1］，而目前國家公認的實驗室篩查項目多采用前列腺特異性抗原（prostate specific antigen，PSA）。但是單獨的PSA水平檢測敏感度高，但特異度偏低，導致一定的誤診率。國內研究顯示總PSA為4～10 ng/mL時，患者PCa篩出率僅為25.1%，因此泌尿外科醫生會使用PSA衍生參數，如游離前列腺特異性抗原比值（f/t PSA）、前列腺特異性抗原速率（PSAV）和前列腺特異性抗原密度（PSAD）等參數項目來提高PCa篩查的診斷特異度［2-4］。多參數MRI（multi-parametric MRI，Mp-MRI）可對前列腺可疑病灶進行精準功能成像及動態增強掃描，也是PCa診斷必不可少的影像學手段。前列腺影像報告和數據系統評分系統（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）第二版通過對動態對比增強（DCE）、彌散加權成像（DWI）等相關參數進行系統性分析，并計算診斷評分，使得PCa診斷準確率進一步提升［5］。本研究以經超聲引導下前列腺穿刺活檢病理結果為金標準，探討基于Mp-MRI的PI-RADS第二版評分聯合f/t PSA及PSAD項目對PCa患者早期篩查的診斷預測效能，現報告如下。

1 資料和方法

1.1 病例選擇

2015年1月至2020年12月期間陽春市人民醫院泌尿外科共收治滿足入組標準且需行PCa篩查患者289例。收集上述患者相關臨床資料，包括年齡、Gleason評分，血清PSA三項（總PSA，f/t PSA和PSAD）和Mp-MRI等資料。所有患者均行經直腸超聲引導下前列腺系統穿刺活檢術，其中123例患者組織病理證實為PCa，余166例患者組織病理提示為非PCa。納入標準：①進入PCa篩查流程患者，且在我院行盆腔Mp-MRI檢查，MRI參數及序列符合相關技術標準和要求；②實驗室檢查及影像學資料齊全；③盆腔MRI檢查前未經過手術、冷凍、內分泌和放化療等相關治療；④研究項目獲本院醫學倫理委員會批準，個人標識符被完全刪除，數據分析完全匿名。排除標準：①MRI檢查序列（T2WI/DWI/DCEMRI）部分缺失，或影像資料質量欠佳，無法完成系統評分；②實驗室檢驗數據缺失；③Mp-MRI圖像顯示可疑病灶區域與穿刺活檢取材區域不能完全匹配。

1.2 Mp-MRI掃描和分析方案

289例進入PCa篩查患者均接受德國西門子公司Siemens SENZA 1.5T Mp-MRI檢查，本院放射科采用體部相控陣線圈，檢查序列和掃描參數均符合PI-RADS第二版評分要求。在未獲取患者PSA等實驗室數據及組織病理結果前提下，兩位放射科高年資主治醫師或副主任醫師分別對Mp-MRI圖像進行閱片分析，并按照PI-RADS第二版評分標準進行評分（1～5分）。前列腺多灶性病變的系統評分由主病灶評分決定，即由評分最高，或直徑最大，或產生包膜外侵犯病灶決定。

1.5 統計學分析

采用SPSS（22.0版，美國）軟件進行統計學分析，本研究計量數據資料經正態性檢驗，均服從正態分布，以均數±標準差表示，計數數據資料以頻數（百分比）表示。計量數據資料分析采用t檢驗，計數資料分析采用χ2檢驗。2名放射科醫師針對PIRADS第二版評分一致性驗證均采用Kappa一致性檢驗。參照穿刺活檢病理結果，比較基于PI-RADS第二版評分、f/tPSA及PSAD以及三者聯合對PCa的診斷效果，包括靈敏度和特異度。利用MedCalc軟件18.2.1（比利時）繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算ROC曲線下面積（AUC），并進行Delong檢驗比較。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般情況

本研究入組的289例進入PCa篩查流程患者，其中123例PCa患者年齡54～88歲，平均（60.37±12.13）歲?；颊逩leason評分6分27例，7分51例，8分28例，9分14例，10分3例。其余166例非PCa患者年齡49～87歲，平均（57.37±14.13）歲。

Kappa一致性檢驗顯示，Kappa系數為0.798，P＜0.001，說明兩名放射科醫師的評分結果具有高度一致性。

2.2 兩組患者PI-RADS第二版評分、f/tPSA及PSAD指標的比較

PCa組及非PCa組患者在PI-RADS第二版評分、f/t PSA及PSAD三項診斷指標的差異均有統計學意義（見表1）。

表1 兩組患者PI-RAD第二版、f/tPSA及PSAD指標的比較

2.3 ROC曲線繪制和AUC分析

繪制PI-RADS第二版評分、f/t PSA、PSAD以及聯合項目的ROC曲線（圖1）。分別計算PI-RADS第二版評分、f/t PSA、PSAD以及聯合項目的AUC值、95%置信區間、靈敏度及特異度。三個項目聯合檢測的AUC值、靈敏度及特異度均顯著高于單獨檢測（表2）。

圖1 f/t PSA、PI-RADS第二版評分、PSAD及聯合指標的ROC曲線

表2 三個診斷指標及聯合指標的診斷效能

3 討論

近年來，我國PCa的檢出率呈現逐年上升趨勢，且呈年輕化趨勢。目前臨床工作中，PCa的最常用的診斷方法包括直腸指診、PSA三項、前列腺超聲、前列腺MR增強掃描以及超聲引導下前列腺穿刺活檢等。但上述檢查方法受操作者檢查經驗、患者耐受程度等因素影響較大，因此診斷敏感性和特異性均不高。另外超聲引導下前列腺穿刺活檢術屬有創操作，存在一定的操作風險和并發癥，如出血、感染、排尿困難等。因此大量的臨床研究聚焦于通過無創性技術手段，在盡可能避免前列腺穿刺活檢的同時，提高PCa的檢出率［7］。

Mp-MRI由于其無輻射、多序列、多參數和多方位成像的特點，被認為是目前PCa最佳的影像學診斷方法。為更好地對PCa進行定位、定性、局部分期、危險度分級及復發評估，歐洲泌尿生殖協會基于高質量研究結果以及相關專家共識制定了PI-RADS第一版評分。評分系統還可用作前列腺穿刺活檢的有力參考，以及指導進一步治療［8］。

但臨床實踐顯示，PI-RADS第一版評分存在較多不足之處。為進一步規范Mp-MRI檢查和統一描述，國外專家在第一版評分系統基礎上進行優化和修改，制定出PI-RADS第二版評分系統。PI-RADS第二版充分考量疑似PCa的大小和空間位置等因素，明確高分辨率T2WI在移行帶病灶權重以及DWI在外周帶病灶權重，同時降低DCEMRI序列權重，使得新的綜合評分系統更為為系統和準確［9］。

但是理論上，僅僅依靠影像學資料對PCa發生可能性進行評價存在一定的片面性和主觀性。大樣本量研究顯示，應用PSA進行PCa的早期篩查，可顯著改變PCa患者自然病程，降低患者致死率［10］。臨床實踐顯示約三分之二的老年男性PSA水平處于灰區（4～10 ng/mL），說明單純PSA項目作為PCa早期篩查會造成非必要活檢率升高，進而導致PCa的過度診斷和治療［11］。

PI-RADS第二版評分，f/t PSA和PSAD均是PCa診斷的有效指標，單獨診斷特異度無法完全滿足臨床的需求，因而聯合多種指標方法共同診斷PCa，提高疾病陽性檢出率是必要的。國內外文獻［10-12］通過Logistic回歸分析，構建出用于預測PCa的預測模型，通過繪制多個指標的ROC曲線，并計算AUC值，分析各個指標對PCa的聯合診斷效能，得出多個指標聯合預測PCa的切點值［13］。

本研究結果表明，三個診斷指標聯合檢測其靈敏度和特異度明顯高于各指標單獨檢測，且保持較高的準確度。臨床實踐中單獨應用PI-RADS第二版，f/t PSA和PSAD三個診斷指標進行診斷PCa時，由于疾病的自身特點，特異性均不理想。而三者聯合診斷，可在保證敏感度的同時提高PCa診斷的特異度，進而提高PCa的診斷效能。三種指標聯合診斷，較目前單獨應用PSA及其相關參數具有更高的診斷價值，因此能夠降低患者進行不必要前列腺穿刺的機會，而且為PCa患者的臨床治療方案的確立提供重要指導依據。

本研究不足之處在于，回顧性病例對照研究無法避免選擇偏倚等情況，希望后期進一步擴大臨床樣本量，使得兩組患者盡可能反映實際臨床特征。另外，所有入組患者均為彩色超聲引導下經前列腺穿刺活檢術后病理證實，而非手術切除標本，腫瘤最終病理分級及分期存在一定誤差，會一定程度影響研究下一步分析的相關性。