聯合臨床和實驗室參數對急性闌尾炎診斷的病例對照研究

李粵，呂國慶

在一般人群中，急性闌尾炎的終生風險約為7%［1］。盡管診斷水平提高，診斷急性闌尾炎仍然是外科醫生在急診室遇到的最常見的難題之一。其典型的臨床表現是疼痛向右下腹轉移和局限性腹膜炎的癥狀，但實際情況中，典型臨床表現要少得多［2］，診斷闌尾炎的假陽性率從8%到30%不等［3-5］，即使在大型醫院，陰性闌尾切除率也可能不低于10%［6］。有文獻報告認為，實驗室參數（如白細胞計數（WBC）、中性粒細胞/淋巴細胞比率（NLR）、血小板（Plt）、平均血小板體積（MPV）、C-反應蛋白（CRP）、纖維蛋白原甚至膽紅素）可作為急性闌尾炎的潛在診斷指標，但結果有很大差異［7，8］。盡管如此，仍然不斷有研究報告顯示，聯合臨床和實驗室參數的優化評估有利于診斷［9-11］。本研究在臨床和實驗室參數中增加尿液分析，可能提高急性闌尾炎診斷的準確性。因此，這項回顧性研究的目的是通過合理分析臨床和實驗室參數在急診科診斷急性闌尾炎的價值，旨在為提高診斷的準確性提供臨床參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究為病例對照研究。回顧性分析2018年7月至2019年6月期間在北京大學深圳醫院急診收治的146例急性闌尾炎的患者（AA組）作為研究對象。入組標準：①接受手術治療獲得臨床確診；②病理確診。另選擇同期收治的急腹癥患者129例作為對照組，入組標準：①需要進行急性闌尾炎鑒別診斷的急腹癥患者；②未經抗生素治療并經2～3天觀察各項檢查均為陰性或者確診其他疾病的患者；③給與抗生素治療但隨后排除急性闌尾炎的患者。排除標準：①右下腹部腫塊及慢性疼痛患者；②右下腹疼痛超過一個月的患者；③既往有急性闌尾炎病史（保守處理）的下腹痛患者。

1.2 方法

在診斷急性闌尾炎過程中需要的相關臨床和實驗室參數。臨床參數包括：惡心、嘔吐、腹瀉、排尿困難、局部腹膜炎癥狀（肌緊張、壓痛/反跳痛）和疼痛轉移。實驗室參數包括：炎癥標志物（CRP）、血細胞分析（如白細胞計數與分類、紅細胞計數、血紅蛋白、血小板）和尿液檢查。

1.3 統計分析

分布的正態性用Kolmogorov-Smirnov檢驗。除年齡外，所有臨床變量均以絕對數和百分比表示。符合正態分布的被測變量用均數±標準差表示，非正態分布的變量則表示為中位數和四分位間距（IQR）。根據分布的正態性，采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney檢驗檢驗兩組之間的差異。采用受試者操作特性（ROC）分析來評估鑒別AA與急腹癥組的診斷準確性。計算所有實驗室參數的敏感性［95%可信區間（CI）和特異性（95%可信區間）］。Logistic回歸分析用于確定臨床和實驗室參數中AA的顯著預測因子。使用SPSS 21.0統計軟件版本進行統計分析，P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

入組的146例急性闌尾炎患者中，男71例（32.1%），年齡14～73歲，平均29.2±11.8歲；急腹癥組：男60例（53.3%），年齡19～82歲，平均35.3±12.6歲，兩組年齡差異有統計學意義（P＜0.001）。AA組中，單純闌尾炎性23例（15.7%）、化膿性75例（51.4%）、壞疽性48例（32.9%）。急腹癥組中，診斷分布則為：急性胃腸炎47例（36.4%）、盆腔炎18例（14.0%）、結腸炎6例（4.6%）、腎絞痛8例（6.2%）、黃體破裂3例（2.3%）、急性腎盂腎炎3例（2.3%）、急性膀胱炎4例（3.1%）、原發性腹膜炎2例（1.6%）、缺血性腸病2例（1.6%）、不確定36例（27.9%）。

從表1看出，急腹癥組患者更容易出現以下癥狀：惡心、嘔吐（1～3次）、腹瀉和排尿困難（P=0.047）；局限性腹膜炎和疼痛轉移在AA組與急腹癥組的比較有價值。從表2看出，通過比較AA組和急腹癥組的實驗室參數，AA組C-反應蛋白和WBC顯著升高。兩組間紅細胞計數、紅細胞計數、血小板計數或平均血小板體積（MPV）無統計學差異。

單因素logistic回歸分析（表3）以臨床癥狀和實驗室參數為自變量，確診/非診斷為因變量，單變量logistic回歸確定嘔吐（1～3次）、無腹瀉、排尿困難和局部腹膜炎癥狀陽性是AA具有統計學意義的獨立預測因子。惡心和右下腹痛對預測闌尾炎的診斷結果沒有影響。關于實驗室參數，單變量logistic回歸確定WBC和尿檢陰性結果是AA的有統計學意義的預測因子。

結合單因素回歸分析中的顯著變量進行多元logistic回歸分析。結果表明，嘔吐（1～2）、腹瀉、局部腹膜炎癥狀陽性、白細胞計數和尿檢陰性是AA的顯著預測因子。與單獨使用臨床和實驗室參數相比，臨床和實驗室參數的結合提高了正確診斷率。但對于單純性、化膿性以及壞疽性的急性闌尾炎，尿檢陰性的預測度下降。

3 討論

本研究將臨床指標與實驗室檢查指標結合在診斷急性闌尾炎中進行了嘗試，顯示出在急性闌尾炎的鑒別診斷中，強調外周血白細胞和尿檢結合的判斷有助于正確診斷。

表1 患者入院時臨床表現對診斷敏感性與特異性［n（%）］

表2 確診急性闌尾炎患者與急腹癥組實驗室參數的比較

表3 Logistic回歸分析在急性闌尾炎診斷中自變量的最佳組合

患者具有典型的移行性疼痛癥狀和右下象限腹膜炎的局部體征診斷急性闌尾炎并不困難，但這種典型的臨床表現并不多見［2］。在臨床部典型的病例中，由于沒有沒有這些特定癥狀，幾乎所有的患者在診斷過程中，外科醫生必須依賴其他一些參數。本研究中顯示頻繁的嘔吐（大于3次）、腹瀉和排尿困難是急性闌尾炎表現的重要負預測因子，尤其是當白細胞正常和尿檢分析結果呈陽性時。然而在急性闌尾炎的診斷中，沒有任何跡象、癥狀、實驗室檢查是完全可靠的［12］。

盡管CRP在鑒別診斷時達到了高靈敏度（93.3%），文獻報告也支持CRP測定在急性闌尾炎診斷中的作用，但logistic回歸沒有確定CRP升高是急性闌尾炎診斷的重要因素，符合其他的文獻報道［13，14］，根本原因可能是WBC和CRP疾病診斷過程中反映了相同的信息，一個變量變得多余。文獻資料甚至清楚地表明，CRP并不是幫助外科醫生診斷闌尾炎的好工具，它不應該在疑似闌尾炎時進行檢查［15，16］。

尿檢陽性的比例在急性闌尾炎組和急腹癥組之間沒有差異，但是，logistic回歸分析顯示尿檢陽性是診斷急性闌尾炎的一個具有統計學意義的陰性預測因子。logistic回歸是一種分析有一個或多個獨立變量決定結果的問題的技術，其目標是找到最適合（但在生物學上合理）的模型來描述興趣的二分法特征（因變量或結果變量）與一組獨立（預測）變量之間的關系，從而得出完全可靠的統計結果研究。早期的一些文獻報告對于尿液檢查和急性闌尾炎診斷的關系進行研究，關于這類問題的文獻較少，得出了令人懷疑的結論。Scott等［17］報告一組連續病例的回顧性研究，分析尿液異常與急性闌尾炎患者手術結果的關聯，在100例患者中，女性患者可見到尿檢異常，大多數尿檢陽性患者中，化膿或穿孔的闌尾往往粘連在尿路周圍。Yamamoto等［18］也得出同樣結論，即大多數尿液分析異常的病人中，急性發炎的闌尾均靠近膀胱、輸尿管位置。

平均血小板體積（MPV）被認為是急性闌尾炎診斷的一個新的潛在生物標志物［12］，然而我們的結果既沒有揭示急性闌尾炎組和急腹癥組之間MPV的任何差異，logistic回歸分析也沒有確定MPV是急性闌尾炎診斷的一個重要變量。

綜上所述，根據白細胞計數升高和尿檢陰性再結合局限性腹膜炎、嘔吐（1～2次）和無腹瀉癥狀，急診急性闌尾炎可獲得高準確率的診斷。作者認為，考慮到急性闌尾炎的鑒別診斷，可能在部分女性或者部分壞疽性闌尾炎患者，尿檢陽性結果增加了急性闌尾炎診斷的難度；CRP在急性闌尾炎診斷方案中的應用沒有價值。作者還認為，盡管診斷與疾病發展的階段密切關聯，診斷正確的關鍵是負責任和徹底的評估包括結合臨床檢查對實驗室參數評估。由于臨床實際中，患者的癥狀、體征等相關參數記錄來自于不同層次的外科或急診科醫生，收集的數據存在誤差，但實驗室檢查的數據是客觀的。本研結果可能在闌尾炎的鑒別診斷中，對初診醫生快速和正確診斷急性闌尾炎提供臨床參考。