大隱靜脈曲張術后復發因素的隨訪初析

涂星強，杜國能，徐禮笑子，許永輝，肖玉根

癥狀性靜脈曲張（VVs）會對患者的生活質量產生負面影響，針對靜脈返流和曲張靜脈的干預能夠改善上述問題［1］。腔內激光消融（EVLA）、射頻消融（RFA）對下肢靜脈如大隱靜脈（GSV）進行腔內熱消融（EVA）已逐漸成為治療VVs的主要方法。這種血管腔內熱消融（EVA）作為癥狀性VVs的首選治療方法已成為基本共識［2，3］，逐步替代大隱靜脈高位結扎和剝脫（HLS）的治療方法。近些年，VVs復發越來越成為EVA術后的關鍵預后問題［4-6］。由于術后復發缺乏一個統一的分類標準［7］，相關EVA后的研究報道不多，針對復發采取的進一步的治療也沒有一致意見。本文選擇性總結具有2年以上隨訪的EVA文獻，總結VVs術后復發情況，了解復發解剖部位和各種原因。

1 研究對象與方法

1.1 資料收集和標準

通過檢索PubMed、萬方數據和中國知網數據庫（2000年1月1日至2020年5月1日），采用激光消融（EVLA）或射頻消融（RFA），及大隱靜脈、靜脈曲張、激光、射頻、大隱靜脈結扎和剝脫、復發性靜脈曲張的搜索項。文獻入選標準：①隨機對照研究（RCT）；②兩年或以上的隨訪。排除標準：①泡沫硬化治療的患者；②沒有明確報告GSV消融術后復發靜脈曲張的發生率；③治療了小隱靜脈或前副隱靜脈的手術；④深靜脈功能不全患者或先前有深靜脈血栓形成。

1.2 數據提取和統計分析

每項合格的研究文獻由作者進行數據提取，并由另一名作者檢查。對于每項研究，提取的數據包括以下可用數據：①患者基本資料：接受治療的患者例數和患腿數量、年齡和性別、疾病嚴重程度、手術細節尤其是靜脈交通支處理；②記錄靜脈返流的具體解剖部位、返流的可能原因、原位復發或不同部位；③VVs術后復發的處理。

1.3 VVs復發評估

采用臨床評估和彩色多普勒超聲檢查評估，包括真正意義上的復發、術后殘留的曲張靜脈以及疾病進展導致的靜脈曲張。GSV的閉合情況分為：不存在/完全閉塞、部分再通或完全再通；靜脈血逆流被定義為小腿受壓后持續0.5 s以上的逆流；超聲檢查是否發現副隱靜脈；新生血管的定義是不規則的曲張逆流靜脈在鉤區進入股總靜脈。

2 結果

2.1 一般資料

PubMed中檢索得到51項已發表文獻，其中18項是關于下肢大隱靜脈腔內熱消融的隨機對照研究（RCT），根據選擇標準，共有9項RCT文獻中關于EVA與HLS的研究可用［8-16］。萬方搜索到2篇關于大隱靜脈腔內熱消融RCT研究的中文期刊，但由于VVs復發提供的數據不足以及隨訪時間不詳等因素棄用。在8篇RCT文獻中，超過1629例患者（一篇文獻未標注患者例數）和1765條下肢的數據。在1765條下肢中，712條下肢執行L&S手術，1053條下肢執行EVA手術，其中354條下肢接受RFA治療，699條接受EVLA治療。（表1）接受GSV曲張手術的患者中，平均年齡47歲，平均隨訪3.4年，女性患者的比例達77%，輕度GSV曲張（C2-3疾?。┙咏?0%。

2.2 術后復發

表2列出所有8個研究報告的解剖復發、臨床復發和總的復發率。RFA組：2年隨訪（一個組）的總復發為（20.5%），3年（二個組）分別為53.3%和17.1%，5年（一個組）為12.9%。HLS組：2年隨訪（三個組）的總復發分別為16.7%、3.0%和17.5%，3年（二個組）分別為23.1%和21.1%，5年（三個組）為42.6%、26.8%和4.2%。EVLA組：2年隨訪（二個組）的總復發為17.0%和28.6%，3年（一個組）為28.6%，5年（三個組）分別為47.8%、29.6%和5.6%。在所有研究中，大腿段和小腿段是最常見的復發的解剖部位。（表2）

2.3 復發原因

復發原因包括新生血管、靜脈再通、副隱靜脈存在、穿支形成、手術技術問題等。GSV的再通、技術因素是主要原因之一，交通靜脈的存在也是復發的一個原因。隨訪過程中，復發患者中部分或全部接受再次手術，方法主要是硬化劑治療和曲張靜脈剝離，其次是再次EVA，實施HLS的較少。（表3）

表1 一般資料

表2 術后復發和復發部位［n（%）］

表3 復發原因［n（%）］

3 討論

熱消融技術和超聲引導的泡沫硬化療法已成為治療靜脈曲張的外科手術的替代方法。臨床實踐指南［16］建議使用患者報告的生活質量來評估靜脈曲張的治療結果。多中心試驗［17］在比較ELVA、硬化療法和HLS的臨床結果顯示，三者在生活質量上沒有臨床上的實質性差異，但針對某些特殊患者，ELVA和泡沫治療的患者的結果要好于HLS的患者，而這些差異很小，其臨床重要性尚不確定。三種方法早期均具有良好的臨床療效，但ELVA的并發癥（如腫塊、皮膚感染和麻木）比泡沫或手術治療發生率更低，但泡沫硬化療法在治療殘余靜脈曲張可能減弱了與ELVA治療相關的早期生活質量［17］。

研究顯示，目前對EVA和HLS兩種治療方法都有明顯的臨床復發率，并且隨著初始治療后隨訪時間的延長而逐漸增加。大隱靜脈曲張臨床復發的可能原因是原發疾病進展、技術因素、手術方法選擇、新血管形成等。雖然EVLA、RFA和HLS的復發率在各種臨床報告的結果不一，但本研究沒有得出一個準確的復發分析結果，但總體上EVA在復發率方面可能接近HLS，這也符合其他研究報告［13，17，18］。Kostas等［19］總結了HLS復發的發生率和原因，42個下肢VVs曲張術后復發的原因：①19個是由于疾病的進展（占手術肢體的15%）；②13個是新血管形成（11.5%）；③10個是由于手術技術和方法不當的原因（8.8%）。Perrin等［20］總結兩年隨訪數據中，復發的逆流血管的部位以下肢穿支（43%）和勾區（47%）最多，以技術性原因（19%）和新生血管形成（20%）是導致復發最常見。在未經手術的新部位發生逆流表明疾病進展是復發的一個原因。Merchant等［21］總結EVA治療隨訪5年的數據，在185個復發性血管返流肢體中，23個（12%）的GSV最初未能閉塞（開放型），129條（69%）最初閉塞但逐年部分或完全再通（69%），19個并保持了GSV閉塞但19個（18%）出勾區返流。但一個重要的觀察結果是，185條肢體中只有10條有足夠的癥狀需要治療。

超聲引導下的泡沫硬化療法是目前一致認為復發率最高的VVs的治療方法。本文收集數據并沒有將硬化療法納入范圍是因為該方法的差異較大，明顯拉高了復發率，雖然VVs曲張治療的類型取決于病因，硬化治療可能是作為復發后的輔助治療的最常選擇的治療方法。