肝臟神經內分泌腫瘤35例臨床病理分析

劉少儒，黃貽培，裴曉珊，許磊波

肝臟神經內分泌腫瘤（neuroendocrineneoplasm，NEN）發病率較低，屬罕見腫瘤，其中原發性肝臟神經內分泌腫瘤更為少見。神經內分泌腫瘤患者可出現內分泌紊亂的癥狀，但肝臟神經內分泌腫瘤常僅表現為肝臟占位的癥狀及體征，而無內分泌紊亂的表現［1］。隨著診斷技術和認識水平的提高，近年來文獻報道逐漸增多，但仍以個案報道及病例回顧為主［2-4］。本研究收集了中山大學孫逸仙紀念醫院35例肝臟神經內分泌腫瘤患者資料，總結患者的診治經過和隨訪結果，并結合相關文獻報道探討其發病情況和診治要點。

1 資料與方法

1.1 病例選擇及一般資料

選取2003-01-01至2019-08-27中山大學孫逸仙紀念醫院診治的35例肝臟神經內分泌腫瘤患者：男19例，女16例；年齡27～72歲，中位年齡56歲；僅3例患者有肝炎病毒感染史；8例患者為原發性肝臟神經內分泌腫瘤，27例患者為繼發性肝臟神經內分泌腫瘤；18例患者起病時無任何癥狀，經體檢發現肝占位；17例患者主要臨床表現為腹痛、腹脹、乏力、厭油和體質量下降等。所有患者經肝臟切除標本或肝臟穿刺活檢標本確診為神經內分泌腫瘤。根據消化系統腫瘤WHO分類（2010）神經內分泌腫瘤分級標準，分為G1、G2和G3級。其中G1和G2級為神經內分泌瘤（neuroendocrine tumor，NET），G3級為神經內分泌癌（neuroendocrine carcinoma，NEC）。

1.2 輔助檢查

行甲胎蛋白（AFP）、神經元烯醇化酶（NSE）、CA125和CA19-9檢測。肝臟病灶5例為單發，均在肝右葉；多發30例，分布在肝臟左右葉，其中伴巨塊型腫塊（最大徑≥10 cm）2例，伴淋巴結轉移2例，骨轉移2例，腦轉移1例，伴門靜脈主干癌栓形成1例。

1.3 病理檢查

所有腫瘤標本均用4%中性甲醛固定，常規HE染色，免疫組化采用EnVision法，包括AFP、突觸素（synaptophysin，Syn）、嗜鉻素A（chrome A，CgA）、CD56、Ki-67、Villin、TTF-1和CK7等指標。

1.4 生存隨訪與統計學方法

所有患者均進行隨訪，至2020-10-30。隨訪開始時間定義為明確診斷肝臟神經內分泌腫瘤，隨訪截止時間定義為患者死亡或末次隨訪時間。生存分析采用SPSS 25.0軟件，用Kaplan-Meier法繪制生存曲線。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結果

2.1 病理和免疫組化及血清腫瘤標志物

如表1所示，其中21例經肝臟切除標本，14例經肝臟穿刺活檢標本，病理明確診斷，原發性NET G2 3例（圖1），原發性NEC 5例（圖2）。繼發性NET G2 4例（圖3），繼發性NEC 23例（圖4）。AFP陽性率為11.4%（4/35），NSE陽性率為88.6%（31/35），CA125、CA10-9陽性率均為14.3%（5/35）。

2.2 治療和生存

如表1和圖5所示，8例原發性肝臟神經內分泌腫瘤患者中死亡5例、生存3例，1年生存率為75.0%，3年生存率為50.0%。3例原發性肝臟NET G2患者均接受肝切除手術，其中1例患者術后殘余病灶行射頻消融及無水酒精消融術，治療完全，2例患者至末次隨訪仍存活，中位生存期60個月。1例原發性肝臟NET G3患者行肝部分切除術，術后行依托泊苷+順鉑（EP）方案化療，化療6周期后復查，未見轉移和復發，繼續行抗乙肝病毒治療，生存期22個月。1例原發性肝臟NETG3患者行射頻消融治療5次，生存期超過10年。1例原發性肝臟NETG3患者出現梗阻性黃疸，肝門區病灶侵犯肝外膽管、膽囊、十二指腸、胰頭，并且伴有多發骨轉移，行經內鏡逆行性胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)膽管支架置入術，生存期僅11個月。

如表1和圖5所示，27例轉移性肝臟神經內分泌腫瘤中死亡23例，生存4例，中位生存期20個月；1年生存率為63.0%，3年生存率為18.5%。繼發性肝臟NEN中，17例原發于胃腸胰腺組織，3例原發于支氣管肺組織，2例原發于乳腺組織，3例原發于食管組織，1例原發于膽囊，1例原發于宮頸組織。

17例來源于胃腸胰腺組織的NEN患者中15例已死亡，僅2例仍生存。5例患者接受根治性手術治療，4例死亡，生存期5～36個月；僅1例存活，截至末次隨訪時生存期為70個月；3例患者接受姑息性手術治療，術后生存期分別為11、20、23個月；7例患者未行手術治療，僅接受全身化療，化療方案包括吉西他濱+替吉奧（GS）方案、吉西他濱+紫杉醇（GT）方案、卡培他濱+替莫唑胺（CAPTEM）方案等，生存期最長為44個月；2例患者分別僅接受射頻消融或生長抑素治療，生存期分別為11、36個月。

3例來源于支氣管肺組織的肝臟NEN患者，1例確診時已有腦轉移，行多帕菲+奧先達+依托泊苷方案化療4周期，生存期24個月；1例行EP方案及長春新堿+放線菌素D+環磷酰胺（VAC）方案化療，生存期15個月；1例患者確診時已出現肺門、縱隔淋巴結、肝臟轉移，左側阻塞性肺炎并左側胸腔積液，未接受治療，生存期僅6個月。

2例來源于乳腺組織的肝臟NEN患者，分別于術后2年、5年出現肝臟轉移瘤，其中2年后出現肝臟轉移灶患者接受手術治療，隨訪23個月未復發，至末次隨訪仍存活；5年后出現肝臟轉移瘤患者同時伴有胸腔積液，行胸腔灌注化療，出現Ⅳ度骨髓抑制、肝腎功能不全，轉移后生存期僅3個月。

3例來源于食管組織的NEN患者，1例患者食管腫瘤術后14年出現肝臟轉移，同時伴有肺部可疑結節，未接受治療，出現肝臟轉移后24個月死亡；1例來源于食管組織患者確診后行EP方案化療5周期，生存期11個月；1例來源于食管組織患者確診時已有全身多發轉移，行EP方案化療4周期后肝臟出現新病灶，行伊立替康單藥治療3周期，3周期后予CAPTEM方案及紫杉醇每周方案等進行化療，患者出現骨髓抑制、難以耐受，停止化療，最終因惡液質死亡，生存時間8個月。

來源于膽囊的繼發性肝臟NEN患者，體檢發現膽囊占位，考慮膽囊腫瘤，行膽囊切除+肝中葉切除+膽總管切除+肝門部淋巴結清掃+肝管空腸Roux-en-Y吻合術治療，至末次隨訪仍存活，生存期57個月。

來源于宮頸組織的繼發性肝臟NEN患者，行腹腔鏡全子宮+雙附件切除+盆腔淋巴結清掃術，術后行EP方案化療2周期，7月后出現肝臟轉移，行肝臟轉移瘤射頻消融治療，消融治療后生存期2個月。

3 討論

神經內分泌腫瘤是一種起源于神經內分泌細胞和肽能神經元的異質性腫瘤，主要發生在支氣管肺組織和胃腸胰腺組織，乳腺組織及食管組織來源的神經內分泌腫瘤也有報道。原發性肝臟神經內分泌腫瘤極為罕見，僅占所有NEN的0.8%［5］。

圖2 肝臟轉移性神經內分泌腫瘤病理表現（HE×100）

圖3 原發性肝臟神經內分泌腫瘤影像學表現（2號患者）A：平掃見稍低密度腫塊影；B：增強掃描動脈期及門脈期邊緣環形強化（白色箭頭處），中央可見大片狀不強化或低強化區；C：三維重建；D、E：T2WI呈稍高及高信號，彌散明顯受限，病灶邊緣清楚；F：動態增強掃描病灶呈持續性強化

圖4 轉移性肝臟神經分泌腫瘤影像學表現（30號患者）A：巨大分葉狀腫塊，邊界清晰，周圍見假包膜征，增強掃描呈明顯不均勻強化，動脈期病灶見結節狀強化；B：門脈期強化減弱；C、D：長T1稍長T2信號影，增強掃描呈“快進快出”強化特征，動脈期病灶可見結節狀強化；E：彌散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）；F：普美顯未見攝取

圖5 肝臟神經內分腫瘤生存曲線

原發性肝臟神經內分泌腫瘤可發生于任何年齡段，以成人居多，中位發病年齡63歲［5］。目前文獻報道的最小患者年齡為6歲7個月［6］。一項回顧性研究顯示，女性發病人數多于男性（59.4%vs.40.6%）［1］。本文原發性肝臟NEN患者中也以女性居多（男女之比為1∶3）。原發性肝臟神經內分泌腫瘤的常見轉移部位為肝內轉移，其次是肝門部、膽囊頸、肝十二指腸韌帶淋巴結轉移和骨轉移等，近年來有報道腦轉移的罕見病例［7］。肝臟是最常見的神經內分泌腫瘤轉移部位，本組中，繼發性肝臟內分泌腫瘤17例原發于胃腸胰腺組織，3例原發于支氣管肺組織，2例原發于乳腺組織，3例原發于食管組織，1例原發于膽囊，1例原發于宮頸組織。

肝臟神經內分泌腫瘤的臨床表現多為上腹不適、黃疸、右上腹包塊、體重下降和腹瀉等非特異性癥狀，主要由于腫瘤本身或壓迫鄰近臟器所引起，僅少部分患者出現類癌綜合征表現，如發作性腹瀉、皮膚潮紅、高血糖和心律失常等。其原因可能是雖然在細胞水平存在神經內分泌產物，但其數量不足或質量缺陷，通常不能激活靶器官而發揮生物學作用?？煞置诩に夭е屡R床癥狀的神經內分泌腫瘤為功能性神經內分泌腫瘤，對于功能性神經內分泌腫瘤，在外科干預前應當先治療內分泌功能紊亂相關癥狀，如通過減小腫瘤體積或控制低血糖來控制胰島素瘤低血糖癥狀，采用兩倍劑量PPI控制進展期胃腸神經內分泌腫瘤癥狀。腫瘤切除后酸分泌過多狀態可能并未完全恢復正常，也需要長期應用低劑量抑酸治療。一旦確診為功能性神經內分泌腫瘤，在治療干預前后，均需對患者的特異性腫瘤神經內分泌激素進行監測，聯合影像學檢查，有助于監測腫瘤進展、復發以及患者對治療的反應等［8］。本組35例患者中18例無任何臨床癥狀，其余17例患者表現為原發腫瘤癥狀或非特異性臨床癥狀，如便血、腹痛、腹脹、乏力等，均未合并類癌綜合征表現。

原發性肝臟神經內分泌腫瘤的術前診斷較困難，需要與原發性肝癌、血管瘤、轉移性腫瘤等相鑒別，病理檢查學和免疫組化是確診的主要方法。該病患者多無肝炎病史，腫瘤標志物如AFP、CEA和CA19-9等多為陰性，常規檢查方式如B超、CT和MR等影像學檢查均不能確診肝臟NET。原發性和繼發性肝臟神經內分泌腫瘤影像學表現無明顯差異（如圖3、4所示）。由于原發性肝臟NET較為罕見，存在其他部位原發性NEN時，多考慮肝臟為繼發性轉移。由于CgA、NSE、S-100蛋白及Syn標志物的高度特異性和敏感性，免疫組化分析是診斷肝臟NET最準確的方法，其中CgA最具特異性。近來有學者提出可用生長抑素受體免疫組化診斷NET［9］。胰島素瘤相關蛋白1（INSM1）可作為神經內分泌標志物，有助于診斷NECs，具有較高的敏感性和特異性［10，11］。本組患者中免疫組化CgA陽性率為77.1%（27/35），Syn陽性率為94.3%（33/35），血清AFP陽性率僅11.4%（4/35），NSE陽性率為91.4%（32/35），提示應聯合多項標志物的檢測，有助于明確此類患者診斷。但有指南并不推薦在胰腺神經內分泌腫瘤（pancreatic NET，pNET）治療中常規檢測非特異性腫瘤標志物如CgA、胰抑制素（PcSt）等，因其結果對調整治療方案的作用不大［8］。

Ki-67是反映細胞增殖能力的標志，Ki-67表達率高的患者普遍生存期較短。2019年世界衛生組織消化系統腫瘤分級綜合了Ki-67增殖指數和有絲分裂計數對腫瘤進行分類。有學者同時對103例患者的原發灶和轉移灶進行Ki-67免疫組化測定，發現有1/3的患者原發灶與轉移灶的Ki-67增殖指數不相同，24%的患者中轉移灶Ki-67更高，而10%的患者中原發灶Ki-67更高。原發病灶為G1而轉移灶為G2的患者預后與原發灶為G2的患者相似。當轉移灶的分級增高時，患者的無病生存率（PFS）和總體生存率（OS）均顯著降低。同時測定原發灶和轉移灶的分級對患者預后評估有較大意義，可指導臨床治療［12］。

肝臟NEN在CT上常表現為肝臟內多發不均勻低密度影，內常有壞死液化區，腫瘤廣泛出血壞死時可形成巨大囊實性腫塊；動態增強掃描早期腫瘤為不均勻增強，掃描后期腫瘤逐步轉變為等密度或低密度，常難以與血管瘤鑒別。肝臟NEN在MR上，T1W1表現為邊界清楚的不均勻低信號，T2W1表現為等高信號，中心可見規則高信號區，彌散加權成像呈不均勻高信號，動態增強表現為病灶邊緣厚壁強化及結節狀強化，較大病灶中心可見低信號無強化區。目前在影像學上尚難區分NET和NEC，若MR顯示血管侵犯及淋巴結腫大或壞死征象，則傾向于NEC診斷［13，14］。腫瘤分級越高，包膜完整性越差，腫瘤表觀擴散系數（ADC）值下降［15］。本組患者的影像學表現絕大多數呈多發性（26/35），部分表現為巨塊型或彌漫型（2/35），可能與診斷時病期較晚有關。本組有4例患者曾行18F-FDG PET/CT檢查，在PET上表現為肝臟低密度結節影伴代謝活性增高，FDG攝取僅相對略高于周圍肝實質，而囊性區在PET上無FDG攝取，病灶分隔FDG攝取亦增高不明顯。因此，PET的優勢在于了解全身腫瘤情況及腫瘤的代謝活性，但對于囊性病灶的診斷價值有限。另3例患者曾行ECT檢查，有助于了解骨轉移情況。

許多研究表明，68Ga-DOTATOC/DOTATATEPET/CT（SSTR-PET）成像比生長抑素受體閃爍顯像（SRS或OctreoScan）具有更高的診斷精確性［16，17］。Binnebeek等［18］研究了53例轉移性NETs（8 pNETs）患者，結果顯示PET/CT的靈敏度為99.9%（95%CI：99.3～100.0），而單光子發射計算機斷層成像術靈敏度僅有60%（SPECT；95%CI：48.5～70.2）；肝臟和骨轉移往往只有PET/CT可以檢測出來。另一項研究［17］報道68Ga-DOTATATE成像靈敏度為96%（95%CI：86%～100%），SRS-SPECT成像靈敏度為72%（95%CI：58%～84%），111In-pentetreide SPECT/CT靈敏度為83%（95%CI：64%～94%）。這些研究表明，功能成像中SSTR真正陰性的pNET很少（＜5%），若SRS-SPECT結果陰性，應通過SSTR-PET成像證實。通常來講，68Ga-DOTATOC/DOTATATE攝取與分級成反比［16，18］。SSTR PET檢查陰性時應考慮行病理學檢查排除G3或其他診斷不明確的形態學表現。

外科手術切除是治療NETG1和G2原發病灶的首選方法，術前評估應包括腫瘤大小、非特異性癥狀、內分泌功能、原發灶位置及局部侵襲情況等。肝葉切除術是治療肝臟NEN最有效的治療方式，部分病例經手術可完全治愈，預后良好。肝部分切除術也可用于治療轉移性肝臟神經內分泌腫瘤，可減輕轉移性神經內分泌腫瘤患者的腫瘤負擔，從而提高患者的生活質量和生存期，但總體預后仍取決于原發腫瘤惡性程度［19］，原發腫瘤治療同樣重要［20］。對于無癥狀的轉移性胰腺神經內分泌腫瘤，特別是體積較小的，可每3～4個月進行隨訪，無需進行特殊治療［8］。Huang等［21］報道11例肝臟原發性NEN患者，接受手術切除后1年生存率為100%，1年復發率為45.5%，無病生存最長高達98個月。本組患者中，乳腺原發NEN，肝臟轉移后行肝動脈栓塞化療（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）治療8次，生存時間超過3年。肝移植可作為部分原發性肝臟神經內分泌腫瘤患者的選擇［22］。1例患者肝移植術后生存10年之久［23］。分化良好的NET（Ki-67＜10%），年齡＜55歲，無肝外病變，移植前切除原發腫瘤，肝移植前至少6個月病情穩定，肝受累＜50%，符合以上等條件的患者也可從肝移植中獲益［24-27］。由于神經內分泌腫瘤富血管且對缺血敏感，對于不能切除的肝臟NEN，TACE有一定療效［13］。本組1例胰腺中等級別神經內分泌腫瘤伴肝、脾、結腸多發轉移患者，術后2年復發，再次行胰腺斷端腫瘤切除+肝轉移瘤切除術，4月后肝臟出現復發灶，行2次TACE治療，病情較穩定，生存期超過5年，提示TACE治療具有一定療效。

有報道，NET（G1和G2）組平均生存期明顯高于NEC組（分別為63.4和17.6個月）［3］。本組絕大多數患者確診時肝臟腫瘤負荷較大，原發腫瘤出現多處轉移，且惡性程度較高，因此總體生存期較短。轉移性肝臟NEN預后較差，治療困難，近年來生長抑素類似物（somatostatin analogue，SSA）奧曲肽［28］、蛋白酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitor，TKI）舒尼替尼［29，30］及哺乳動物雷帕霉素靶蛋白（mam-malian target of rapamycin，mTOR）抑制劑依維莫司［31］在部分胰腺和胃腸神經內分泌腫瘤（G1、G2）中取得較好療效，推薦使用生長抑素類似物作為進展期pNETs延緩疾病進展的一線方案，奧曲肽和蘭瑞肽具有相同的作用機制，均通過結合生長抑素受體2和5發揮作用［32］，但對肝臟NET的療效有待進一步研究證實。近年來PD1/PD-L1抑制劑已被用于治療某些腫瘤，有學者提出1%～8%GEP-NETs中PD1/PD-L1表達陽性，并與腫瘤進展相關（P＜0.01），可嘗試使用PD1/PD-L1抑制劑進行治療［33］。對于本組1例胰十二指腸神經內分泌癌并肝、腹膜轉移患者曾短期口服舒尼替尼治療，但患者也曾行EP方案，CAPTEM，GT方案等方案治療，難以評價該藥的療效。EP方案是小細胞肺癌的標準化療方案，同時該方案也常用于肺外低分化神經內分泌癌。本研究觀察到9例患者曾接受EP方案化療，在接受化療期間腫瘤均無明顯進展，療效達到部分緩解（partial response，PR），提示EP方案對此類患者有一定療效。

1例胰十二指腸神經內分泌癌并肝、腹膜轉移患者經EP方案化療6周期后獲得部分緩解，化療結束后口服舒尼替尼治療；7個月出現進展，行CAPTEM化療2周期；病情再次出現進展后予GT方案結合奧曲肽治療，生存期11個月，提示化療、分子靶向藥物、生長抑素類似物對肝臟NEC有一定療效，而綜合運用多種治療方案可明顯延長患者生存期。對于胰腺神經內分泌腫瘤復雜肝轉移，即轉移灶位于單葉，伴有對側肝葉衛星病灶或兩葉彌漫性轉移的，適合在全身治療的基礎上聯合肝臟局部治療，如肝動脈栓塞術（trans-arterial embolization，TAE）、TACE或放射性微球栓塞術（trans-arterial radioembolization，TARE）等［34］。以上三者均屬于動脈內治療（intra-arterial therapy，IAT）的范疇，Ohio州立大學及Louisville大學兩大醫學中心［35］共選取了2000～2018年248例神經內分泌腫瘤肝轉移（neuroendocrine liver metastases，NELM）患者，比較TACE與TARE的優劣，結果顯示TACE和聯合γ-90的TARE治療不可切除的NELM患者耐受良好，并發癥無明顯差異，均安全有效。接受TARE治療的患者住院時間更短，但TACE治療能有效改善短期DCR，兩者的長期預后具有可比性，TACE和TARE都是NELM可接受的IAT治療方式。

高表達生長抑素受體（somatostatin receptor，SSTR）的NEN，SSA是一線治療的選擇，特別對于體積較小、侵襲性較低的腫瘤。并且，非常有必要使用SSA控制少見的內分泌紊亂癥狀，如血管活性腸肽、胰高血糖素分泌過多。生長抑素類似物可改善50%患者的低血糖癥狀，但過量用藥又可導致低血糖癥狀，所以應僅在SSTR陽性的腫瘤患者中應用。臨床經驗表明SSA可以改善pNETs的激素分泌癥狀，尤其在血管活性腸肽瘤（VIPomas）中，奧曲肽已被FDA批準用于具有腹瀉癥狀的VIPomas中［36］。一項包括了191例胰腺十二指腸NET的大型單中心回顧性研究分析顯示SSA可以改善全身癥狀［37］。雖然缺乏在pNETs中使用SSA控制癥狀的前瞻性研究證據，但仍推薦在pNETs一線治療中使用SSA［8］。高表達SSTR的NEN還可采用多肽-受體介導的放射性核素治療（peptide receptor radionuclidetherapy，PRRT），以90Y或177Lu等放射性核素標記SSA，然后通過結合其受體被腫瘤細胞內吞，進入細胞的核素再釋放射線殺傷腫瘤細胞。研究表明PRRT對轉移性NET具有良好療效，客觀反應率可達30%～55%［38，39］。

由于缺乏前瞻性隨機臨床試驗（RCTs）的數據，尚無支持NET G1/G2輔助治療的證據。有研究報道依維莫司可改善胰島素分泌過多導致的臨床癥狀，并可抑制細胞生長［40-42］。北美胰腺神經內分泌腫瘤隨訪及內科治療指南推薦對于體積較大、侵襲性較強的腫瘤和臨床進展的G3 pNETs，可選擇卡培他濱和替莫唑胺作為一線治療方案。細胞毒藥物化療是新近診斷肺外NEC患者的標準治療。雖然小細胞肺癌和肺外NEC實際上是不同的疾病，但由于兩者在組織學上的相似性，既往肺外NEC治療方案的選擇多基于小細胞肺癌相關研究的證據。除小細胞肺癌相關研究外，還有一些小規模的前瞻性和回顧性研究將順鉑或卡鉑聯合依托泊苷作為一線治療的方案［43，44］。推薦鉑類和依托泊苷作為一線治療方案，也可使用伊替立康替代依托泊苷［45，46］。以替莫唑胺為主的化療方案應在G3 NETs中使用，也可用于胰腺原發神經內分泌癌的二線治療。但事實上，在整個治療過程中，許多患者都已接受多種藥物的治療，難以具體評價各種藥物的療效。

綜上所述，NEN是一種高度異質性腫瘤，臨床表現多無特異性，大多無肝炎病史，免疫組化指標如CgA、Syn等具有高度特異性和敏感性，病理學檢查是確診本病的主要依據，Ki-67可提示預后，影像學檢查具有一定的特征性，診斷時應注意其他部位如消化道、肺來源的原發腫瘤，多數患者最終出現肝轉移。手術切除是早期患者的首選治療方式，對于SSTR陽性的NEN可采用SSA治療，對于SSTR陰性或SSA治療失敗的NEN，可選擇TKI、mTOR抑制劑和PRRT等全身系統性治療，TAE、TACE和TARE等對于不能手術的患者也有一定價值，化療對晚期或轉移性肝臟NEC具有一定療效，但療效維持時間較短。綜合治療可延長晚期肝臟NEN患者的生存期。未來將探討更敏感便捷的方法用于早期診斷，深入了解此類腫瘤的生物學行為有利于找到更加有效的治療方法。