原位腹腔鏡胰十二指腸切除術

譚志健，沈展濤，黃有星，陳桂豪，陳彥辰，仇成江，劉一峰，吳祥，張生，劉張苑珠，朱春寶，鐘小生

胰十二指腸切除術（pancreatoduodenectomy，PD）80余年歷史，而腹腔鏡胰十二指腸切除（laparoscopic pancreatoduodenectomy，LPD）有二十余年歷史，無論開放或腹腔鏡模式的操作，翻轉和牽拉動作可能長時間和反復擠壓腫瘤，增加腫瘤細胞脫落、通過門靜脈系統進入循環，引起外周血循環腫瘤細胞（circulating tumor cell，CTC）數量增加［1-3］，術后肝轉移、復發的發生率較高［4-5］。

從腫瘤手術學角度而言，要達到腫瘤根治目的，同時應遵循無瘤操作原則。而無瘤技術的實施，首要是遵循腫瘤No-touch不可擠壓原則。有報道指出，在開放的PD術中使用No-touch技術［6］，術中有更低的腫瘤細胞檢出率［7-8］，術后早期復發率更低、生存時間更長。

LPD是腹部高難度手術之一，對手術技巧、團隊配合等要求較高，從手術學角度而言，術者更多關注如何縮短手術時間、減少出血、提高手術安全性［9］，而在操作中不得不進行翻轉、牽拉動作。

如何做到LPD手術實現No-touch原則，盡可能實現在腫瘤隔絕之前不擠壓或少擠壓腫瘤？作者團隊通過不斷探索、改進、優化LPD，手術路徑和技術細節，從2019年3月起開展原位腹腔鏡胰十二指腸切除術（laparoscopic pancreatoduodenectomy in situ），作者團隊認為這是一種可以實現No-touch腫瘤手術學理念的手術方法，于2020年10月在《中華外科雜志》首次報道該術式及臨床應用效果［10］，現將該術式的技術細節報告如下。

1 術前評估

1.1 手術適應癥

原位LPD手術適應證與開腹手術基本一致，包括：①胰頭部腫瘤；②膽總管下段腫瘤；③十二指腸腫瘤；④壺腹部腫瘤；⑤慢性腫塊型胰腺炎不能排除惡變者。

其中，針對胰頭癌，參考胰腺癌可切除狀態評估（胰腺癌NCCN2021.1版），選取“可切除胰腺癌”病例：

①動脈：腫瘤未觸及腹腔干（celiac artery，CA）、腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）和肝總動脈（common hepatic artery，CHA）。

②靜脈：腫瘤未觸及腸系膜上靜脈（superior mesenteric vein，SMV）和門靜脈（portal vein，PV），或侵犯但未超過180°，且靜脈輪廓規則。腫瘤可切除性的判斷建議MDT專家討論后決定。

對于合并以下危險因素的可切除胰腺癌患者，建議先開展新輔助化療：①較高水平的血清CA199；②較大的胰腺原發腫瘤；③廣泛的淋巴結轉移。

2020年中國抗癌協會胰腺癌專業委員會《中國胰腺癌綜合診治指南》推薦術前CEA（+）、CA125（+）、CA199≥1000 U/ml的可切除胰腺癌患者接受2-4個療程的新輔助化療［11］。

1.2 術前精準檢查

建議CT薄層增強掃描結合三維重建、超聲內鏡評估腫瘤局部血管侵犯程度，推薦CT和（或）MR評估腫瘤遠處轉移，對于臨床高度懷疑遠處轉移但CT和（或）MR未證實的患者，推薦PET-CT或PET-MR掃描，或可以轉移灶活檢，必要時行腹腔鏡探查。

影像學診斷的基本原則：①完整：顯示整個胰腺；②精細：至少層厚1.5 mm薄層掃描，必要時層厚0.75 mm；③動態：動態增強；④立體：多軸面重建，全面了解胰腺周圍毗鄰關系，肝動脈是否變異，PV是否受理，特別強調要注意胰十二指腸下動脈（inferior pancreaticoduodenal artery，IPDA）、空腸動脈第一支（the first jejunal artery，JA1）、SMA關系，以及胰腺鉤突形態和分型。

1.3 術前減黃

（1）術前進行膽道引流解除梗阻性黃疸的必要性存在爭論［8］，尚無明確的術前減黃指標，推薦MDT討論后綜合判斷。（2）高齡或全身狀態較差的患者，若梗阻性黃疸時間較長，合并膽道感染，推薦術前行減黃治療；胰頭癌可能聯合血管切除重建的患者，推薦術前積極減黃。（3）術前擬行新輔助治療的梗阻性黃疸患者，推薦首先進行減黃治療。此外，還需要進行手術難易程度評估。

2 手術策略與流程

借鑒《三十六計》“共敵不如分敵，敵陽不如敵陰”的策略作為指導思想，采取中間結合左后入路?？梢哉f，原位LPD的開展，既是腫瘤手術學理念的落實，也是技術認知和操作習慣的改變，其中涉及相關局解特點的再認識、操作流程的重新設計，技術細節摸索和掌握等多方面。

2.1 手術策略

通過原位解剖SMV、SMA主干及分支，可避免過度翻轉、牽拉操作帶來對腫瘤的擠壓，關鍵點是調整IPDA解剖、顯露的位置，PV屬支處理的時機。

如何調整IPDA解剖、顯露的位置？采用中間、左后結合入路。

如何調整PV屬支處理的時機？當動脈血供完全離斷后，隨即結扎、切斷PV屬支。

2.2 手術流程（圖1）

先不做Kocher游離，通過優先原位解剖SMV、SMA主干及分支，離斷入胰和出胰血管，離斷淋巴管，隔絕腫瘤，最后再移動胰頭十二指腸區域，進行整體切除［12］。

入胰血管解剖與處理：胃右動脈斷扎、胃十二指腸動脈（gastroduodenal artery，GDA）結扎、SMA主干解剖顯露與IPDA解剖斷扎、鉤突血管解剖斷扎、胰頸斷扎（阻斷來自胰體尾部的動脈血供）。

出胰血管解剖與處理：胰十二指腸上前、上后、下前、下后靜脈，以及胃結腸靜脈干、胰頭與右結腸靜脈屬支。

最后步驟以Kocher手法游離、切除，移除病灶。

3 手術操作

3.1 初步處理

腹腔鏡下探查：包括肝臟、腹腔轉移情況探查和胰下緣SMV探查。切除膽囊，懸吊肝臟（必要時聯合懸吊膽囊床），暴露肝十二指腸韌帶及肝門。大網膜切除、打開胃結腸韌帶，在胰下緣探查胰頸與SMV之間隙，斷扎Henle干。距離幽門3-5 cm斷胃，胰腺上緣解剖CHA予以懸吊，解剖胃左動靜脈、肝固有動脈、GDA，斷扎胃右動靜脈，離斷肝總管，探查是否存在變異的右肝動脈，結扎離斷GDA，完成NO 7，8，9，12組淋巴結清掃。胰腺上緣解剖顯露出PV主干。結腸上區，胰腺下緣解剖SMV至分叉處。胰頸后方、向上游離顯露SMV-PV主干，打通胰頸后方隧道，離斷胰頸，剪開、離斷胰管。

3.2 入路選擇：中間結合左后入路（圖1）

3.2.1 中間入路 離斷SMV小屬支，懸吊脾靜脈（splenic vein，SpV）建立暴露。于SMA主干正前方、大約11點方位，縱行切開SMA右側半之血管鞘，必要時進入鞘內。解剖范圍上至SMA根部右側，下達SMV分叉處，左側到SMA右側半鞘外；右側緊靠SMV左側，甚至到達SMV背側胰腺組織。于SpV背側斷扎鉤突血管弓。部分病例可能解剖出SMA分支（IPDA或JA1），可以通過后續的左后入路解剖識別IPDA與JA1屬于共干或非共干作出分別處理（圖2）。

3.2.2 左后入路 將橫結腸系膜向頭側平展懸吊（圖3），先于橫結腸下區右側，打開十二指腸水平段腹側融合筋膜，解剖、顯露SMV主干及第一支空腸靜脈（the first jejunal vein，JV1），斷扎胰十二指腸下靜脈（inferior pancreaticoduodenal vein，IPDV）（圖4）。橫結腸下區左側，離斷空腸起始部，斷扎空腸系膜血管，以8號導尿管懸吊腸系膜遠端血管軸—“譚氏懸吊”（圖5），往右上牽引以建立左后暴露空間（圖6），既解放術者左、右手，又利于解剖SMA的背側結構，尤其可在非旋轉、不擠壓狀態下，原位解剖、精準處理IPDA。

圖1 手術流程的示意圖

圖2 中間入路的術中照片

圖3 將橫結腸系膜向頭側平展懸吊

圖5 核心區暴露-譚氏懸吊

圖6 核心區暴露-譚氏懸吊：往右上牽引，擴大角度，建立左后暴露空間

反向Kocher游離胰頭十二指腸與下腔靜脈間隙，并顯露左腎靜脈（left renal vein，LRV）。由下而上解剖顯露JA 1、追蹤SMA主干、IPDA，此時容易分辨IPDA與JA1的關系，可靠斷扎IPDA（圖7）。在SMA左后側角度，胰頭鉤突完全離斷，并清掃NO.14組淋巴結。

至此，入胰動脈血供已經完全離斷。

于結腸上區，隨即解剖、斷扎PV屬支（圖8），游離切除病灶。

本中心在臨床實踐中體會到前方中間與左后側的入路結合，其可行性和優勢在于，不僅僅可原位解剖、顯露SMA和IPDA，避免血管過度牽拉、移位導致損傷和出血。

中間入路，顯露SMA分支，可能是IPDA，或是JA，需要在左后側角度進一步解剖、識別；而左后側入路，也難以解剖、處理鉤突動脈。因此兩者結合，則利于揚長避短。

3.2.3 消化道重建 采用經典Child吻合方式，胰腺消化道吻合采用放射狀胰管-空腸黏膜吻合，留置胰管內導管，膽腸吻合采用可吸收縫線縫合。胃空腸吻合采用直線切割閉合器重建，可吸收縫線關閉胃腸共同開口。關閉空腸起始部系膜裂孔及橫結腸系膜開口，放置引流管，取出標本，完成手術。

圖7 左后入路的術中照片：沿JA解剖追蹤SMA主干，解剖、斷扎IPDA

圖8 解剖、斷扎PV-SMV屬支

4小結

作者團隊提出原位LPD手術流程和方法具有以下創新點：①理念創新：符合腫瘤手術No-touch原則；②技術創新：包括暴露技術創新，關鍵區域入路和解剖技巧創新。

采取動脈優先、中間結合左后入路，在不翻轉、不牽拉胰頭十二指腸區域的情況下，分別解剖、離斷入胰和出胰血管，最后再移動胰頭十二指腸區域，進行整體切除，達到不接觸和隔絕腫瘤的效果，以實現No-touch腫瘤手術學理念。

原位LPD意義：①符合腫瘤學手術原則：血供控制前不翻動、不擠壓腫瘤；②提高手術安全性：原位解剖并識別SMA、IPDA、鉤突動脈；③鉤突全系膜徹底切除：利于胰頭癌根治性切除、淋巴脂肪神經徹底清掃；④LPD的原位切除可實現流程的標準化。利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突。