兒童原發性免疫性血小板減少癥凝血功能分析

尹萌萌 劉愛國 張 艾 王雅琴 胡 群

兒童原發性免疫性血小板減少癥(primary immune thrombocytopenia，ITP)是一種以血小板計數減少(PLT<100×109/L)和出血風險增加為特征的自身免疫性疾病，兒童中發生率約為(4～5)/10萬，常見于接種疫苗或感染后數天或數周內起病[1]。ITP兒童出血癥狀通常表現為皮膚和(或)黏膜區域出血，嚴重者可危及生命，如胃腸道或顱內出血。PLT>50×109/L的ITP患兒自發性出血罕見，而PLT<20×109/L的患兒常伴隨明顯的出血癥狀，若有活動性出血，需積極治療[2]。以往文獻報道，ITP患兒的凝血功能正常，但在臨床中發現，部分PLT極低的患兒可出現大量皮膚淤斑、黏膜淤血等異常凝血表現，同時ITP患兒的出血嚴重程度并不完全與PLT減少呈正相關，這表明ITP患兒體內可能存在某些凝血功能改變，與PLT共同影響出血過程。本研究收集筆者醫院診斷的558例ITP患兒初診時血小板計數及凝血功能檢測結果，研究其凝血功能變化，并結合患兒出血情況分析其臨床意義。

資料與方法

1.研究對象：2015年6月～2018年6月筆者科室診斷的558例ITP患兒，其中男性329例，女性229例，男女性別比例為1.44∶1，患兒年齡1個月～14歲3月，中位年齡為3歲5個月。收集558例ITP患兒初診時血小板(PLT)、凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性、第Ⅷ因子活性(FⅧ：C)及第Ⅸ因子活性(FⅨ：C)檢測結果，并記錄患兒臨床出血癥狀。

2.研究方法：本組ITP患兒PLT、PT、APTT、FIB等結果均來自于筆者醫院檢驗科。正常參考值：PT：12～14.5s，APTT：34～47s，FIB：1.8～4g/L，AT-Ⅲ活性：80～120%，FⅧ：C：77～135%，FⅨ：C：76～134%。APTT延長超過10s以上或縮短為異常。PT延長超過3s以上或縮短為異常。原發性免疫性血小板減少癥(ITP)診斷標準[3]：①至少兩次血常規中PLT<100× 109/L，其余血細胞無異常；②出現皮膚淤點淤斑和(或)黏膜臟器等出血；③脾無腫大；④須排除其他繼發性血小板減少癥，如再生障礙性貧血、白血病、遺傳性血小板減少癥等。出血癥狀分組[4]：①輕度癥狀：皮膚出現淤點和(或)淤斑，無黏膜出血；②中度癥狀：出現黏膜出血(如鼻出血，牙齦、口腔黏膜出血，月經過多，胃腸道出血和尿道出血)，無需醫療干預；③重度癥狀：黏膜嚴重出血(需立即醫療干預如輸血)、顱內出血等其他致命出血類型。

結 果

1.患兒出血情況：本組ITP患兒中，無出血81例(14.5%)，出血477例(85.5%)，其中輕度出血283例(50.7%)，中度178例(31.9%)，重度16例(2.9%)。

2.患兒血小板：本組ITP患兒初診時PLT范圍為(0～67)×109/L，出血患兒的PLT為[14(7，26)]×109/L，低于無出血患兒[43(27，64)]×109/L(P=0.000)，其中重度出血患兒PLT為[1(1，3)]×109/L，明顯低于輕度患兒的[16(9，30)]×109/L和中度患兒的[12(7，20)]×109/L(P=0.000)，同時中度出血患兒PLT也低于輕度組(P=0.001)。

3.凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)和抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)活性：本組患兒中，PT異常16例，其中3例升高，13例降低；APTT異常82例，其中3例升高，79例降低；AT-Ⅲ活性異常121例，其中99例升高，22例降低，AT-Ⅲ活性降低的患兒無PT或APTT異常，但99例AT-Ⅲ活性升高的患兒中有75例合并PT和(或)APTT降低。根據PT、APTT將本組患兒分為3組：①PT和(或)APTT降低：84例；②PT、APTT正常：468例；③PT和(或)APTT升高：6例，比較不同凝血功能患兒的出血癥狀(表1、2)，發現患兒凝血功能與出血無相關性(P=0.559，P=0.147)。

表1 ITP患兒出血情況(n)

表2 不同凝血功能ITP患兒出血癥狀(n)

4.第Ⅷ因子活性(FⅧ：C)及第Ⅸ因子活性(FⅨ：C)：本組中重度出血患兒16例，檢測其FⅧ：C及FⅨ：C，結果顯示，7例患兒FⅧ：C升高，5例患兒FⅨ：C升高，其余患兒結果均正常。

5.纖維蛋白原(FIB)：出血患兒FIB 為2.64(2.26，3.12)g/L，低于無出血患兒的2.98(2.35，3.21)g/L(P=0.008)，重度出血患兒FIB為 2.67(2.37，3.21)g/L，與輕度患兒的2.75(2.34，3.27)g/L和中度患兒的2.56(2.19，2.9)g/L比較，差異均無統計學意義(P均>0.05)，但中度出血患兒FIB低于輕度組(P=0.001,圖1)。本組患兒中，FIB濃度異常59例，其中34例升高，25例降低。比較不同FIB濃度患兒出血癥狀，發現患兒出血癥狀程度與FIB濃度有關(P=0.000,表3)。收集本組出血癥狀與PLT降低程度不符的ITP患兒資料，如PLT<20× 109/L的患兒中，無出血患兒的FIB濃度3.3±0.7g/L高于出血患兒2.95±0.74g/L(P=0.016)。而PLT>50×109/L的患兒中，無出血患兒的FIB濃度2.63(2.38，3.01)g/L與出血患兒的濃度2.56(2.22，2.97)g/L比較，差異無統計學意義(P=0.054)。用ROC曲線分析方法探索ITP患兒出血的FIB臨界水平，ROC曲線面積為0.62(95%CI：0.55～0.68)，P=0.048，說明FIB對患兒出血具有診斷意義，FIB的最佳臨界值為2.7g/L(圖2)。

圖1 不同出血癥狀ITP患兒FIB濃度

表3 不同FIB濃度ITP患兒出血癥狀(n)

圖2 ITP患兒FIB濃度ROC曲線

6.Logistic回歸分析：將患兒性別、年齡、PLT及FIB代入ITP兒童出血多因素Logistic回歸模型中，性別(OR=0.93，95%CI:0.81～1.06，P=0.26)、年齡(OR=0.83，95%CI:0.34～2.03，P=0.68)、PLT(OR=0.32，95%CI:0.19～0.55，P=0.000)及FIB(OR=0.08，95%CI:0.024～0.28，P=0.000)，PLT及FIB與患兒出血相關，而患兒性別及年齡是無關因素。

討 論

從理論上講ITP患兒的臨床出血程度與血小板數呈負相關，即PLT越少，出血程度越嚴重，但在臨床中，ITP患兒的出血情況存在較大的個體差異，出血癥狀不一定與PLT水平平行。有文獻指出，PLT降低可導致ITP患兒機體凝血功能障礙而引起出血, 但PLT的大幅度降低也會刺激凝血功能代償性改善患兒的出血情況[5]。

本研究中不同出血癥狀患兒的PLT，發現出血患兒的PLT低于無出血患兒(P=0.000)，其中重度出血患兒的PLT明顯低于輕度及中度患兒(P=0.000)，而中度患兒PLT也低于輕度組(P=0.001)。但在對本組患兒的觀察中，也發現部分患兒的出血程度并不完全與PLT減少程度呈正相關，如PLT>50×109/L的患兒可發生明顯的出血，但PLT<20×109/L的患兒卻無出血。

本組患兒的凝血功能結果中，PT異常16例，APTT異常82例。6例PT和(或)APTT升高的患兒中，無出血1例，輕度出血5例，此類患兒可能是由于機體消耗較多凝血因子止血而導致PT、APTT暫時性升高。84例PT和(或)APTT降低的患兒中，出血75例，患兒明顯的出血導致體內凝血因子活性增強，使機體處于相對促凝狀態，PT、APTT暫時性降低。此類凝血功能異常的患兒在臨床中不需干預，PLT升高后可自行恢復正常[3]。但當患兒重度出血時，輸注血小板的同時需立即糾正凝血功能，并跟蹤觀察凝血指標變化調整治療[6]。比較不同凝血功能中ITP患兒的出血情況，發現各組患兒之間比較，差異無統計學意義(P=0.559，P=0.147)。

AT-Ⅲ是體內一種具有獨立抗炎特性的強效抗凝物質，反映機體抗凝系統的功能，其活性升高可見于急性出血期，降低見于各種原因所造成的血液凝固性增高[7]。本組患兒中，AT-Ⅲ活性異常121例，22例患兒AT-Ⅲ活性降低，未伴有其他凝血指標異常，99例活性升高的患兒中75例伴有PT和(或)APTT降低，表明患兒當時處于急性出血期。

16例重度出血癥狀的患兒中，7例患兒FⅧ：C升高，5例FⅨ：C升高，其余患兒結果均正常。文獻中報道，PLT大幅度降低的患兒FⅧ：C及FⅨ：C升高可能是由于PLT聚集性及黏附性的降低，刺激血管內皮細胞釋放組織因子及vWF因子，促進FⅧ及FⅨ活性及防止其在血漿中被降解，使機體處于相對促凝狀態[8]。

纖維蛋白原(FIB)也稱凝血因子Ⅰ，是凝血系統中的“中心蛋白質”之一，除了直接參與機體凝血過程，還通過與PLT上GPⅡb/Ⅲa受體(每個血小板4萬～5萬個)結合，在PLT活化和聚集中發揮重要作用[9]。在PLT減少的情況下，維持FIB的濃度至關重要。當機體PLT和凝血酶生成減少時，止血凝塊強度隨纖維蛋白原濃度的增加呈線性增加。因此FIB在凝血過程中可對PLT起到代償作用，嚴重出血的患者可通過增加纖維蛋白原濃度起到明顯的止血輔助作用[10]。

本組患兒中FIB濃度異常者59例，其中34例升高，25例降低。比較不同出血癥狀患兒的FIB濃度，發現出血患兒FIB低于無出血組(P=0.008)，中度出血患兒低于輕度出血組(P=0.001)。這種現象可能是由于患兒在緊急出血時，機體為止血消耗FIB，同時FIB減少導致PLT活化聚集過程受阻，加重患兒出血情況。同時比較不同FIB濃度患兒出血情況，發現FIB濃度升高組中，輕度出血患兒較多。PLT<20×109/L的ITP患兒出血風險較大，分析本組內PLT<20×109/L的患兒出血癥狀及FIB濃度，發現無出血患兒的FIB濃度高于出血患兒(P=0.016)。

使用ROC曲線分析方法，發現FIB對ITP患兒是否出血具有較低的診斷意義(SROC=0.62)，FIB的最佳臨界值為2.7g/L，需要進一步增加樣本量證明其診斷意義及止血最佳FIB水平。多因素Logistic回歸分析也得出PLT及FIB可作為相關保護因素。

關于FIB代償性止血功能，在實驗和臨床觀察中均有證據支持，如在產科患者中，妊娠期FIB濃度每增加50%～250%，可代償PLT下降10%～20%，可預防分娩期間失血[11，12]。對創傷后嚴重出血的患者，早期接受FIB輸注可明顯提高生存率[13]。血栓彈力圖結果也表明在PLT嚴重減少情況下，凝血酶激活的PLT可通過GPⅡb/Ⅲa受體與大量FIB結合，導致凝塊強度增加[10]。

綜上所述，ITP患兒的出血情況與PLT及FIB相關，而且部分患兒會出現凝血功能異常，建議在臨床工作中對ITP患兒常規篩查凝血功能，若出現重度出血，需立即糾正。FIB在凝血代償性止血中具有重要作用，可通過臨床研究早日用于ITP患兒臨床治療中，避免血小板多次輸注及減少緊急出血風險。