新鮮胚胎與冷凍胚胎移植術后雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠的臨床妊娠結局分析

陳宇鋒 趙軍招 陳慧慧 葉錦斌

近年來，隨著社會的發展，輔助生殖技術(assisted reproductive technology，ART)的發展普及，雙(多)胎妊娠的發生率逐年遞增[1]。雙(多)胎妊娠屬于高危妊娠，雙(多)胎妊娠的妊娠期并發癥及圍生兒出生缺陷、病死率較單胎妊娠顯著增加，增加了母嬰不良結局的風險[2]。雙絨毛膜雙羊膜囊(dichorionic diamniotic，DCDA)雙胎妊娠是臨床上常見的多胎妊娠類型，在所有的雙胎妊娠類型中，DCDA雙胎妊娠約占70%[3]。

有關新鮮胚胎與冷凍胚胎的研究成果所選病例大部分都是以單胎妊娠為基礎，新鮮胚胎與冷凍胚胎移植后雙(多)胎妊娠的妊娠結局比較，目前臨床上的相關報道較少，存在爭議。因此，本研究通過回顧性分析2017年1月～2020年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心經ART治療后獲得DCDA雙胎妊娠并在筆者醫院行剖宮產術終止妊娠的120例產婦臨床資料，探討不同類型的胚胎移植后獲得DCDA雙胎妊娠的妊娠結局是否存在差異，為移植者選擇更為合適的胚胎類型、孕期保健及臨床診療方案的選擇提供參考。

資料與方法

1.臨床資料:選取2017年1月～2020年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院生殖中心經ART治療后獲得DCDA雙胎妊娠并在筆者醫院行剖宮產終止妊娠的120例產婦作為研究對象，根據移植的胚胎類型分為新鮮胚胎組和冷凍胚胎組，其中48例接受新鮮胚胎移植，72例接受冷凍胚胎移植。絨毛膜性通過孕6～8周時B超見2個孕囊、2個胚芽；孕11～13周時NT彩超可見2個胎體，均可見胎心搏動，并且B超可見雙胎λ峰征象，臨床診斷為DCDA雙胎。納入標準：①所有產婦均在筆者醫院生殖中心行胚胎移植術移植兩枚胚胎獲得DCDA雙胎妊娠并在筆者醫院住院生產；②28周≤分娩孕周<40周；③分娩方式：剖宮產；④產婦年齡20～40歲。排除標準：①孕前患有心臟病、高血壓、內分泌疾病(如糖尿病、高泌乳素血癥或先天性腎上腺增生)等會影響妊娠結局者；②資料不全或失訪者。

2.觀察指標：比較兩組產婦的一般情況(年齡、不孕類型、不孕年限、BMI、基礎性激素水平)、妊娠結局(早產、足月產等)、妊娠期并發癥、新生兒出生體質量、新生兒Apgar評分等指標。妊娠滿28周～不滿37周間分娩為早產；胎兒出生體重<2500g為低出生體重兒；新生兒窒息定義為新生兒Apgar評分≤7分；新生兒畸形主要是指體表可見的發育異常。

結 果

1.兩組產婦一般資料比較：兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦的年齡、不孕年限、BMI、不孕類型、PCOS比例、基礎血清性激素比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦一般情況比較

2.兩組產婦妊娠結局的比較：兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦的分娩孕周、早產孕周、早產比例比較，差異無統計學意義(P>0.05)。但新鮮雙胎組的足月產孕周略大于冷凍雙胎組的足月產孕周，差異有統計學意義(P=0.010)，詳見表2。

表2 兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦妊娠結局比較

3.兩組產婦妊娠期并發癥比較：兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦的妊娠期并發癥，包括妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、產后出血、貧血、胎膜早破、妊娠期肝內膽汁淤積癥、GBS、胎盤粘連、妊娠期甲狀腺功能減退、胎盤異常，兩組的發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦妊娠期并發癥比較[n(%)]

4.兩組新生兒結局比較：新鮮雙胎組的新生兒出生體重、出生身長、Apgar評分、性別比例與冷凍雙胎組進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；兩組的新生兒窒息、新生兒死亡(冷凍雙胎組2例出生后因低體重、呼吸困難搶救無效)、出生缺陷(新鮮雙胎組腭裂1例，右足并指1例；冷凍雙胎組21-三體1例)、低出生體重兒、雙胎生長不一致發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組新生兒結局比較

討 論

隨著二胎政策的實施，我國接受ART治療的夫妻越來越渴望一次分娩兩個孩子，隨之而來的是雙(多)胎妊娠率的增加，雙(多)胎妊娠的管理問題也成為重要內容之一。目前，臨床上移植的胚胎類型包括新鮮胚胎和冷凍胚胎。與新鮮胚胎移植比較，冷凍胚胎移植可結合自然月經周期和避免卵巢過度刺激的優點[4,5]。此外，冷凍胚胎移植還可減少圍生期不良結局，包括早產、低出生體重兒以及先兆子癇[6,7]。也有研究發現，相對新鮮胚胎移植，冷凍胚胎移植所分娩的新生兒傳染病、呼吸系統和神經系統異常的概率更高[8]。有研究顯示，新鮮胚胎移植與冷凍胚胎移植比較,胎兒孕周、出生體重、早產率、出生缺陷等比較，差異均無統計學意義[9]。

臨床醫生對不同的患者選擇合適的胚胎類型進行移植，但不同類型的胚胎移植在妊娠結局及母嬰并發癥方面是否存在差異值得探討。因此本研究收集兩種胚胎類型(新鮮胚胎組和冷凍胚胎組)，將其妊娠結局及母嬰并發癥進行比較分析。本研究顯示，兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦的平均分娩孕周、早產孕周、早產比例比較，差異無統計學意義。但一項Meta分析表明，與新鮮胚胎移植比較，冷凍胚胎移植助孕的單胎妊娠早產風險較低[10]。這一點與本研究結果不一致，這可能是由于雙胎妊娠評估的風險大于單胎妊娠[11]。并且試管嬰兒是珍貴兒，為求穩妥普遍選擇限期剖宮產終止妊娠而導致。

在本研究中，兩組DCDA雙胎妊娠孕產婦的妊娠期并發癥比較，差異無統計學意義，其中冷凍胚胎組的產后出血(18.06% vs 6.25%)、胎盤粘連(12.50% vs 4.17%)、胎盤異常(11.11% vs 4.17%)較新鮮胚胎組略高，但差異無統計學意義。但郭延秀等[12]對 1516 例單胎妊娠產婦進行了回顧性研究，發現冷凍胚胎較新鮮胚胎移植增加了前置胎盤、產后出血、胎盤粘連的發病風險。尚需納入更多的數據進行比較，并且進行更長時期的觀察。本研究僅是對筆者醫院的數據觀察所得，如果樣本容量足夠大，可進一步增強統計上的可信度。

通過對兩組新生兒出生體重、出生身長、新生兒窒息、新生兒死亡、低出生體重兒等新生兒結局比較，本研究發現兩組新生兒結局差異無統計學意義，但冷凍胚胎移植組新生兒出生體重有增加趨勢。有研究顯示，冷凍胚胎移植與新鮮胚胎移植比較，冷凍胚胎移植可獲得較大的新生兒體重[13,14]。本研究中冷凍胚胎組新生兒出生體重高于新鮮胚胎組，但差異無統計學意義，這可能是由于雙胎妊娠低出生體重兒的發生率高于單胎妊娠，從而導致這種差異。

雖然本研究結果顯示新鮮胚胎和冷凍胚胎移植后DCDA雙胎妊娠的總體妊娠結局相似，均無嚴重母嬰并發癥的發生。但雙(多)胎妊娠的并發癥較單胎妊娠明顯增多，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病、胎兒生長受限、產后出血、早產、低出生體重兒等[15,16]。移植2枚或更多胚胎來提高臨床妊娠率不可作為一種普遍做法，應優先考慮單胚胎移植。為了減少雙(多)胎妊娠的發生，越來越多的生殖中心采用單胚胎移植的方法[17]。單胚胎移植是降低雙(多)胎妊娠的發生率和改善圍生期結局的有效措施。鼓勵并提倡單胚胎移植，可從根本上預防雙(多)胎妊娠的發生。如果發現是雙(多)胎妊娠，應重視孕婦的孕期管理及圍生期處理，盡早預防，并充分告知孕婦及家屬雙(多)胎妊娠的相關風險，從而減少不良妊娠結局的發生。

大多數研究都是以單胎妊娠為基礎分析新鮮胚胎與冷凍胚胎的妊娠結局，但關于雙(多)胎妊娠的妊娠結局比較的研究還不夠充分，本研究的創新之處在于比較了新鮮胚胎與冷凍胚胎移植后獲得DCDA雙胎妊娠的妊娠結局，研究結果可能會為患者和臨床醫生提供指導。本研究尚存在不足之處，這是一項單中心回顧性研究，納入的樣本量相對較小，部分并發癥發生率很低，只能得出部分的結論。且沒有納入單胎妊娠的對照組，可能存在系統偏倚，未來仍需要進行多中心、大樣本量的前瞻性隨機對照研究來支持。

綜上所述，新鮮胚胎和冷凍胚胎移植后DCDA雙胎妊娠的總體妊娠結局相似，均無嚴重母嬰并發癥的發生，但新鮮胚胎移植后足月產孕周略大于冷凍胚胎移植后的足月產孕周；冷凍胚胎移植可在一定程度上增加新生兒體重，當患者因個人原因等因素不適宜或不能行新鮮胚胎移植時，冷凍胚胎移植是很好的選擇。今后還需進一步擴大樣本量行多中心臨床研究，以便更好地應用輔助生殖技術。