血管生成素樣蛋白8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的關系

白青山 宋 鵬 于 艷 高 慧

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是一種以肝臟組織細胞脂肪變性為特征的臨床綜合征[1]。調查結果顯示我國兒童NAFLD發生率為9.6%，肥胖兒童NAFLD的發生率高達38%[2]。隨著NAFLD研究的深入，多數研究認為幽門螺桿菌(Helicobacter pylori，Hp)感染與肥胖關系密切[3]。可通過調控胰島素抵抗、脂質代謝、腸道菌群及炎性細胞因子等參與NAFLD發病及進展，Hp陽性肥胖患兒更易并發NAFLD[4]。并發NAFLD后，隨病程進展可發展為非酒精性脂肪性肝炎、肝硬化、肝癌或NAFLD相關心血管疾病等，嚴重威脅著生命安全。探究預示Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的指標對NAFLD的預防及治療均有重要意義。

血管生成素樣蛋白8(angiopoietin-like protein 8，ANGPTL8)是一種激素類蛋白，參與糖、脂代謝和胰島素抵抗等[5]。甘氨酸-N-甲基轉移酶是一種調節肝臟細胞脂肪代謝的酶，有研究指出，ANGPTL8上調可降低大鼠肝臟組織內甘氨酸-N-甲基轉移酶水平，從而抑制肝臟細胞內脂質代謝[6]。基于上述研究，筆者推測ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD有關。

對象與方法

1.研究對象：選擇2019年1月～2020年5月在唐山市婦幼保健院就診的402例Hp陽性肥胖患兒作為研究對象。根據13C-尿素呼氣試驗判斷是否Hp感染；根據《中國學齡兒童青少年超重、肥胖篩查體重指數值分類標準》[7]診斷肥胖；根據《兒童非酒精性脂肪肝病診斷與治療專家共識》[8]診斷NAFLD。根據Hp陽性肥胖患兒是否合并NAFLD將其分為2組，即單純肥胖組(n=123)和肥胖合并NAFLD組(n=279)。納入標準：①年齡7～14歲；②監護人知情同意。排除標準：①近期應用過影響糖、脂代謝或肝功能指標的藥物；②空腹血糖>5.6mmol/L或合并糖尿病；③除NAFLD外引發的肝、腎功能異常；④甲狀腺、垂體或下丘腦功能異常引發的肥胖；⑤有飲酒史或惡性腫瘤；⑥近3個月有激素治療史。剔除標準：①臨床資料不完整；②不配合完成研究所需檢查。402例Hp陽性肥胖患兒中男性240例，女性162例，患兒年齡10.34±1.81歲。另擇100例年齡、性別與之匹配的健康兒童作為對照組。3組基線資料詳見表1。本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準(批號：2019-015-001)。

表1 3組基線資料比較

2.臨床資料收集：收集所有受試者年齡、性別、體重指數(BMI)、肝臟B超檢查當天空腹血糖(FBG)、胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(HOMA-IR)、總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)和天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)等資料。HOMA-IR=FBG×FINS/22.5。采用酶聯免疫吸附法檢測各組肝臟B超檢查當天空腹血漿ANGPTL8水平，試劑盒購自武漢純度生物科技有限公司，批號：104326。

結 果

1.3組基線資料比較：402例Hp陽性肥胖患兒中合并NAFLD的患者占69.40%(279/402)。肥胖合并NAFLD組BMI、FBG、FINS、HOMA-IR、TC、TG、LDL-C、ALT和AST水平均高于單純肥胖組和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，詳見表1。

2.3組ANGPTL8水平比較：對照組、單純肥胖組和肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平分別為19.59±5.11、22.26±2.28和26.31±3.25ng/ml，差異有統計學意義(F=154.027，P=0.000)。肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平高于單純肥胖組和對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的關系：ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的ROC曲線下面積(AUC)、最佳截斷點、敏感度和特異性分別為0.843(95%CI：0.803～0.877)、25.74ng/ml、68.46%和92.68%(圖1)。用限制性立方樣條擬合Logistic回歸分析ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的關系，當節點個數為5時，AIC=314.814，此時AIC值最小，分析結果顯示ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD有關(χ2=115.87，P=0.000)，呈非線性關系(χ2=53.01，P=0.000)。以ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的最佳截斷點做為參考點，當ANGPTL8<25.74ng/ml時，Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的風險低，反之，則Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的風險高(圖2)。

圖1 ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的ROC曲線

圖2 ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的限制性立方樣條圖

4.回歸模型建立及評價：用Lasso回歸分析影響Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的危險因素，選取最小λ納入分析，結果顯示BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的獨立危險因素(P<0.05，圖3、圖4)。將Lasso回歸分析篩選的Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的危險因素FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8納入列線圖回歸模型，構建列線圖，詳見圖5，經過1000次自助重抽樣后，與實際發生情況比較，結果顯示C-index為0.971，擬合曲線和校正曲線與理想曲線重合度高(圖6)。回歸模型方程F=-45.999+3.115×FBG+2.748×TC+2.950×LDL-C+0.120×ALT+0.104×AST+0.323×ANGPTL8，該回歸模型診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的ROC AUC、最佳截斷點、敏感度和特異性分別為0.971(95%CI：0.957～0.985)、0.795、86.18%和94.62%(圖7)。

圖3 Lasso回歸分析中λ的判定圖

圖4 Lasso回歸分析中各指標系數

圖5 列線圖模型預測Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的風險

圖6 列線圖模型預測并發NAFLD與實際發生情況的擬合曲線

圖7 列線圖模型診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的ROC曲線

討 論

近年來，隨著兒童肥胖和Hp感染的日趨嚴重，并發NAFLD的情況日趨嚴重，臨床缺乏準確度較高的生物學標志物預示并發NAFLD。目前，關于ANGPTL8與代謝性疾病的研究備受關注，多項研究均表明ANGPTL8可調節糖、脂代謝及胰島素抵抗，高水平的ANGPTL8可抑制HDL-C介導的膽固醇外排，降低胰島素敏感度，并通過上述機制誘發糖尿病、冠心病等發病[9～14]。本研究中肥胖合并NAFLD組ANGPTL8水平高于單純肥胖組和對照組，且單純肥胖組ANGPTL8水平高于對照組，上述結果提示ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD有關，考慮其機制與調節糖、脂代謝有關。

本研究構建了ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的ROC曲線，結果顯示其AUC、敏感度和特異性分別為0.843、68.46%和92.68%，該結果表明ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的效能較高，但敏感度低，可輔助評價Hp陽性肥胖患兒是否并發NAFLD。此外，限制性立方樣條擬合Logistic回歸分析結果顯示，當ANGPTL8<25.74ng/ml時，Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的風險低，反之，則Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的風險高。上述結果均表明ANGPTL8與Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD有關，推測其可能由Hp和肥胖共同作用參與機體糖脂代謝紊亂過程，并在此過程中靶向ANGPTL8，因此，檢測血漿ANGPTL8水平可反映是否并發NAFLD，關于其病理、生理機制仍有待于開展基礎研究進一步證實。

既往研究表明，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、AST和ALT是NAFLD發病的獨立危險因素[15～19]。為避免混雜因素及各指標共線性等影響分析結果，本研究采用Lasso回歸分析Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的危險因素，結果顯示，BMI、FBG、TC、TG、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8均是Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD的獨立危險因素，與上述研究結果相符。鑒于ANGPTL8診斷Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD敏感度低的不足，本研究構建了由FBG、TC、LDL-C、ALT、AST和ANGPTL8組成的列線圖回歸模型，刪除了對預測結果效能低的指標BMI和TG，結果顯示該模型的擬合曲線與理想曲線重合度高，C-index為0.971，上述結果表明該列線圖模型具有較高的精準度和區分度，可有效預判Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD。

綜上所述，本研究尚存在以下不足：①單中心研究，納入研究樣本量有限；②在樣本選取上存在一定偏倚，下一步將開展多中心、大樣本量研究驗證本研究結論。高水平ANGPTL8的Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD風險高。基于ANGPTL8構建的列線圖回歸模型有較高的區分度和精準度，可有效預判Hp陽性肥胖患兒并發NAFLD。