中國6～22歲學生群體甲乙丙類傳染病流行趨勢

董彥會，陳曼曼，王麗萍，星 一，宋 逸，鄒志勇，董 彬，李中杰，馬 軍△

(1.北京大學公共衛生學院，北京大學兒童青少年衛生研究所，北京 100191；2.中國疾病預防控制中心，傳染病預防控制處傳染病監測預警重點實驗室，北京 102206)

隨著我國社會經濟發展和醫療衛生條件的改善，傳染病發病和死亡率迅速下降，人群疾病模式隨之發生改變。既往研究顯示，在過去的幾十年中，我國兒童和成人群體的主要疾病負擔已經由傳染性疾病過渡為以慢性非傳染性疾病為主導[1-2]，這種快速的流行病學轉變增加了近年來對慢性非傳染性疾病的關注，從而在一定程度上降低了對傳染性疾病的關注。

近年來，出現多種新型突發傳染病的暴發，如新型冠狀病毒肺炎(新冠肺炎)、嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)、禽流感、寨卡病毒病等[3-6]，以及已經被控制的傳染病的反彈，如在中國、英國和韓國觀察到的猩紅熱的快速增長[7-9]。因此，在全球和全國多種傳染病流行的背景下，不同傳染病的流行病學特征和疾病譜的轉變將對人群健康帶來新的影響。

學生群體因特殊的生理發育和學習生活習慣等特點，一直是部分傳染病的高危人群。過去幾十年中，我國學生群體從傳染病下降的總體趨勢中受益，但在生活方式快速變化的背景下，追蹤我國學生群體傳染病的變化趨勢對于制定學生群體傳染病防控政策而言仍是迫切的需求。本課題組前期采用傳染病國際分類對我國學生群體法定報告傳染病進行了系統分析[10]，但國家法定報告傳染病的甲乙丙分類法更符合國內傳染病防控的實際需求。因此，本研究利用中國傳染病與突發公共衛生事件監測信息系統的監測數據，基于甲乙丙分類對我國學生群體40種法定傳染病的10年趨勢、順位變化、主要傳染病的年齡別和地區別的變化情況進行了分析，從而為進一步制定和優化我國學生群體傳染病防控政策提供依據。

1 資料與方法

1.1 數據來源

本研究數據來源于2008—2017年網絡直報系統，該系統覆蓋了全國31個省、自治區和直轄市(未包括港澳臺地區)。根據中國《傳染病防治法》的規定，所有醫療衛生機構所檢測出的納入法定報告傳染病的病例均需通過網絡直報系統報告。本研究僅納入了網絡直報系統內經過最終訂正且確診的病例，病例為6～22歲的學生群體，且病例的疾病診斷為國家法定報告傳染病。

本研究未納入疑似病例、病原攜帶者、未經過最終訂正的病例，職業為非學生的病例和外籍病例也未納入本研究。2008—2017年全國31個省、自治區和直轄市6～22歲學生群體分省、分年齡、分性別的人口數來源于教育部官方網站，以該人口數作為分母計算各省、各年齡組男女生的傳染病發病率和死亡率。

1.2 疾病分類

按照國家法定報告傳染病疾病分類，2008—2017年間我國的法定報告傳染病共40種：甲類包括鼠疫和霍亂，共計2種；乙類包括痢疾、白喉、布魯氏菌病、人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)/獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome，AIDS)、狂犬病、結核病、百日咳、炭疽、病毒性肝炎、登革熱、新生兒破傷風、流行性乙型腦炎、人感染H7N9禽流感、血吸蟲病、鉤端螺旋體病、梅毒、淋病、猩紅熱、流行性腦脊髓膜炎、傷寒和副傷寒、瘧疾、流行性出血熱、麻疹、人感染高致病性禽流感、脊髓灰質炎、傳染性非典型肺炎、甲型H1N1流感，共計27種；丙類包括感染性腹瀉病、絲蟲病、麻風病、黑熱病、包蟲病、斑疹傷寒、急性出血性結膜炎、風疹、流行性腮腺炎、流行性感冒(流感)、手足口病，共計11種。其中，手足口病于2008年納入丙類傳染病；甲型H1N1流感于2009年納入乙類傳染病，后于2013年從乙類調整為丙類，并納入流行性感冒進行管理；人感染H7N9禽流感于2013年納入法定乙類傳染病。

1.3 統計分析

本研究主要采用描述性分析方法分析中國6～22歲學生群體在2008—2017年的10年間法定報告傳染病變化情況。由于甲類傳染病僅包括鼠疫和霍亂，而且兩種疾病在每年的發病數較少，因此將甲類和乙類傳染病合并為一組，丙類單獨作為一組進行分析。

折線用于分析男女生甲乙丙類傳染病的發病率、發病例數以及死亡例數在10年間的變化趨勢。分別計算男女生甲乙類和丙類死亡例數的構成比情況，以及甲乙類和丙類發病例數和死亡例數前三位傳染病的順位變化。篩選出各年度各年齡組甲乙類和丙類傳染病發病率最高的主要傳染病，并采用不同的顏色分組展示比較主要傳染病隨年份和年齡的變化情況；將31個省、自治區和直轄市分為東中西三個地區，進一步篩選出各年度各省份甲乙類和丙類傳染病發病率最高的主要傳染病，并采用不同顏色分組展示比較主要傳染病隨年份和省份的變化情況。采用STATA 15.0進行統計分析。

2 結果

2.1 中國學生群體甲乙丙類傳染病整體趨勢

如圖1所示，2008—2017年我國6～22歲學生群體甲乙丙類法定報告傳染病發病率、發病例數以及死亡例數整體呈下降趨勢，男女生趨勢相同，其中，2008—2015年男女生發病率下降幅度分別為43.4%和40.1%，但在2015—2017年出現反彈，增長幅度分別為47.1%和53.8%。2015—2017年的整體發病率和發病例數的反彈趨勢主要是由丙類傳染病的增長導致的，甲乙類傳染病在10年期間均持續下降。我國學生群體甲乙丙類法定報告傳染病主要以丙類為主，其發病例數占總體的構成比由2008年的57.4%增長至2017年的80.3%。死亡病例主要以甲乙類傳染病為主(圖2)，10年間盡管甲乙類傳染病死亡例數持續下降，男女生下降幅度分別為65.1%和70.5%，但其占總體的構成比仍在97%以上。

圖2 2008—2017年中國6～22歲學生群體男女生甲乙丙類傳染病死亡構成比比較Figure 2 Comparison of the proportion of deaths from group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.2 中國學生群體甲乙丙類傳染病發病和死亡順位變化情況

甲乙類傳染病中，2008年發病率最高的前3位疾病分別為病毒性肝炎、結核病和痢疾，但在2017年則以結核病、猩紅熱和病毒性肝炎為主(表1)。其中，病毒性肝炎為2008年甲乙類傳染病發病的首位疾病，但2011年被結核病所替代，至2017年結核病始終為甲乙類傳染病發病的首位疾病。2008年甲乙類傳染病死亡率排序的前3位疾病分別為狂犬病、結核病和HIV/AIDS。其中，狂犬病是2008年甲乙類傳染病死亡的首位疾病，但2014年被HIV/AIDS所替代，至2017年HIV/AIDS始終為甲乙類傳染病死亡的首位疾病。

表1 2008—2017年中國6～22歲學生群體各甲乙丙類傳染病發病數和死亡數前三位病種排序變化Table 1 The ranking changes of the top three diseases in the number of cases and deaths of group A,B and C infectious diseases among students aged 6-22 in China from 2008 to 2017

2008年丙類傳染病發病率最高的前3位疾病分別為流行性腮腺炎、風疹和感染性腹瀉病，但2017年則以流行性腮腺炎、流感和感染性腹瀉病為主，10年間流行性腮腺炎始終保持丙類傳染病的首位。10年間多數丙類傳染病未發生死亡病例，但流感、流行性腮腺炎、手足口病和感染性腹瀉病仍存在死亡病例。

2.3 中國學生群體甲乙丙傳染病主要病種年齡別分析

如圖3所示，甲乙類傳染病中，除甲型H1N1流感是2009年6～17歲學生群體發病的主要傳染病外，2008年病毒性肝炎為各個年齡組的主要傳染病，自2009年后，主要傳染病在低年齡段逐漸被猩紅熱和痢疾所替代，在高年齡段逐漸被結核病所替代；截至2017年，6～11歲兒童主要的甲乙類傳染病為猩紅熱，12歲為病毒性肝炎，13～22歲為結核病。丙類傳染病中，流行性腮腺炎是低年齡段兒童的主要傳染病，而感染性腹瀉病是高年齡段兒童的主要傳染病，流感、風疹、手足口病和急性出血性結膜炎在部分年份、部分年齡組作為主要傳染病出現。

圖3 2008—2017年中國6～22歲學生群體各年齡段主要傳染病變化情況Figure 3 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years in China from 2008 to 2017

2.4 中國學生群體傳染病主要病種地區分析

如圖4所示，甲乙類傳染病主要發病病種存在地區上的差異，整體呈現為由以病毒性肝炎為主的地區分布逐漸轉變為以結核病為主的地區分布。東部地區2008年起，病毒性肝炎、痢疾、猩紅熱、結核病以及甲型H1N1流感是部分省份的主要傳染病，但隨時間逐漸演變為以猩紅熱和結核病為主。中部省份2008年起病毒性肝炎和結核病是各省的主要傳染病，但隨時間逐漸演變為以結核病和猩紅熱為主。西部地區以病毒性肝炎為主要傳染病的省份逐漸減少，隨時間演變為大多數省份主要傳染病以結核病為主。

圖4 2008—2017年中國6～22歲學生群體各省份主要甲乙丙類傳染病變化情況Figure 4 Changes of major infectious diseases of group A,B and C among students aged 6-22 years by province from 2008 to 2017

2008年全國東中西地區省份中，除北京和天津丙類傳染病以感染性腹瀉病為主，吉林和云南以風疹為主外，其余27個省份均以流行性腮腺炎為主，且隨時間推移，流行性腮腺炎在多數省份仍為主要傳染病。近年手足口病、流感和感染性腹瀉病作為主要傳染病分布在東部各個省份，而中部和西部地區以流行性腮腺炎為主，西部地區部分省份丙類傳染病也逐漸以手足口和流感為主，例如廣西、內蒙古和寧夏。

3 討論

本研究基于國家法定報告傳染病甲乙丙分類對我國6～22歲學生群體的40種傳染病進行分析，總結2008—2017年我國學生群體傳染病發病和死亡的變化趨勢。本研究發現，中國學生群體傳染病發病率和死亡率整體呈下降趨勢，尤其是甲乙類傳染病下降更為明顯，這些突出成就得益于我國在近幾十年中對傳染病防控的持續投入和傳染病防控機制的提升，例如：國家免疫規劃在預防兒童乙型肝炎、結核病、脊髓灰質炎、百日咳等數十種傳染病方面成果顯著，自2008年后，中國進一步實施了擴大免疫規劃，2010—2019年全國適齡兒童乙肝疫苗、卡介苗、脊髓灰質炎疫苗等接種率以鄉鎮為單位均在90%以上[11]。

除擴大免疫規劃外，多部門聯合防控對控制傳染病也起到重要作用。2006年起，全國實施《血吸蟲病防治條例》，國家衛生、農業、水利、林業等部門聯合針對血吸蟲病進行防治，教育主管部門也組織各級各類學校對學生開展血吸蟲病防治知識教育[12]。本研究進一步驗證了血吸蟲病已在學生群體甚至成人群體中接近被消滅的狀況[13]。本研究還顯示，2008—2017年間我國無絲蟲病病例報告，這與2007年WHO報道一致。自2000年以來，全球已治愈10億多人次的絲蟲病，絲蟲病的流行率和嚴重程度在全球大大降低，2007年8月，中國成為第一個宣布已消除淋巴絲蟲病這一公共衛生問題的國家，韓國于2008年3月也宣布消除了這一疾病[14]。另外，本研究顯示，我國學生群體瘧疾的發病順位和發病例數下降非常明顯，為響應聯合國千年發展目標提出的在全球根除瘧疾的倡議，我國于2010年制定了《中國消除瘧疾行動計劃(2010—2020年)》，在全國全面開展消除瘧疾工作，到2020年全國實現消除瘧疾的目標[15]。

本研究發現，我國學生群體傳染病發病率在2015—2017年間出現反彈，這種反彈主要是由于丙類傳染病中的流行性腮腺炎和流感的增長導致的[10]。這兩種疾病均為呼吸道傳染病，且流行性腮腺炎在低年齡組高發，流感近年來也在東部人口密集且流動性較大的省份高發。不僅如此，在甲乙類傳染病中，學生群體主要傳染病也隨著年份由病毒性肝炎為主逐漸變化為以猩紅熱和肺結核兩種呼吸道傳染病為主；在丙類傳染病中，流行性腮腺炎、流感、風疹和手足口病占據了10年間低年齡段學生群體主要傳染病的位置，而在高年齡段則主要以感染性腹瀉為主。

此外，近年來幾種主要新型突發傳染病的暴發也顯示了防控呼吸道傳染病的重要性，例如，2003年暴發的SARS，2009年暴發的甲型H1N1流感和隨后各類人感染高致病性禽流感，以及2019年在全球暴發的新冠肺炎等[3-5]。新冠肺炎疫情暴發正值我國學生寒假，后期全國實施的延期開學和居家隔離等政策在很大程度上避免了新冠肺炎在學生人群的暴發。一項整合了全球24項有關兒童感染新冠肺炎的流行病學研究顯示，兒童新冠肺炎的發病率較成人群體低，且感染程度也較成人輕[16]；而來自中國新冠肺炎流行的早期數據顯示，各年齡段兒童均易感染新冠肺炎，且病例的臨床表現較成人輕，但低年齡段兒童，特別是嬰幼兒相對更易受感染[17]。呼吸道傳染病易于在人群密集場所發生，學校是學生較為密集的場所，在通風條件差的情況下極易暴發，屬于此類傳染病防控的重點場所，學生群體也是呼吸道傳染病的高風險人群，提示在兒童呼吸道傳染病防控以及學校衛生傳染病防控方面我國還需要采取進一步的策略和措施，全國傳染病監測、學校癥狀監測和預警監測系統機制是十分必要的[18]。

本研究顯示，2008—2017年間我國學生群體HIV/AIDS的發病順位不斷上升，自2014年起，HIV/AIDS已替代狂犬病成為我國學生群體傳染病的第一死因。最新的研究也顯示，我國學生群體HIV/AIDS發病率的增長主要是由于高年齡段青少年男生發病率的突增引起的，尤其以大學生群體為主[10]。青年學生是HIV/AIDS的特殊群體，我國15～24歲青年學生感染人數在10年中逐年上升，近兩年每年新報告3 000余例學生感染者，其中，男生感染人數上升較快，女生感染人數每年穩定在50～60例，青年學生感染方式主要以男男性行為為主，約占85.0%[19]。2019年中國疾病預防控制中心發布的《艾滋病防治宣傳教育核心信息》也指出，目前我國青年學生中AIDS主要傳播方式為男男性行為，2018年我國報告新發現的15～24歲青年HIV/AIDS患者 1.6 萬例。其中，青年學生病例3 000多例，且80%以上通過男男性行為感染[20]。因此，針對我國學齡段學生群體HIV/AIDS等性傳播疾病的防控力度仍然需要進一步加大，衛生和教育等多部門系統聯合防控以及對學齡學生群體進行性教育和生殖健康教育尤為重要[21]。

本研究發現，2008—2017年間我國學生群體甲乙丙類傳染病發病率和死亡率整體呈下降趨勢，但2015年后有所反彈，這種反彈主要以丙類傳染病中流行性腮腺炎和流感的增長有關。男生的傳染病負擔始終高于女生，尤其是以高年齡段男生HIV/AIDS等性傳播疾病增長最為明顯。猩紅熱、結核病、病毒性肝炎等多種傳染病順位的下降均反映出我國學生群體傳染病防控方面取得的顯著成就，但流行性腮腺炎、流感、手足口病等傳染病作為主要傳染病在年齡組和地區間的分布凸顯出我國學生群體對呼吸道傳染病的感染風險仍然很高，加之痢疾以及其他胃腸道或腸道病毒類疾病的高發，以及2009年甲型H1N1流感、2019年全球新冠肺炎的暴發，提示在將來的學生群體傳染病防控中，應繼續保持提高全國免疫規劃覆蓋、實驗室檢測能力，增強監測系統強度，以及多部門聯合防控等機制方面的投入，同時也應進一步加大全國傳染病監測、學校癥狀監測和預警監測系統等多種監測系統聯動機制的建設力度，從而預防呼吸道傳染病和其他新型突發傳染病的威脅。