頸1～2硬膜外神經鞘瘤的顯微微創治療

林國中，馬長城，王振宇，謝京城，劉 彬，陳曉東

(北京大學第三醫院神經外科，北京 100191)

頸1～2神經鞘瘤多起源于頸2神經根，可位于硬膜下、硬膜外或硬膜內外，由于頸1～2解剖結構存在特殊性，尤其是頸1椎動脈走行復雜，頸2棘突是重要的頭頸肌肉附著點，因此，該部位腫瘤的手術治療存在一定的特殊性。2010年7月至2018年12月北京大學第三醫院收治63例頸1～2硬膜外神經鞘瘤，行顯微手術治療后效果良好，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者63例，其中男36例，女27例，年齡14～74歲，平均38.6歲；病程3個月至5.5年，平均1.63年。

1.2 臨床表現

枕頸部疼痛58例，枕頸部麻木30例，對側肢體無力3例，無癥狀包塊2例。首發癥狀為枕頸部疼痛55例，枕頸部麻木6例，無癥狀包塊2例。體格檢查提示枕頸部針刺覺減退33例，對側肢體肌力下降3例(Ⅳ級3例)，對側腱反射活躍2例，病理征陰性。

1.3 影像學檢查

所有患者均行CT和MRI檢查。CT檢查可見頸1～2區域團塊影，部分可見頸1后弓和(或)頸2椎板骨質受壓變薄。MRI檢查均為頸1～2病灶，在MRI上表現為等T1或稍長T1、等T2或稍長T2信號，增強掃描明顯強化，部分可見少許囊變，直徑1～3 cm，平均1.78 cm。

1.4 手術方法

氣管內插管全身麻醉，上頭架，頸部過屈，頭低俯臥位。設計枕外粗隆下方至頸2棘突后正中切口，嚴格中線切開，直至寰椎后弓和頸2棘突，根據腫瘤大小及位置，適度剝離患側枕骨尾端和(或)頸2頭端肌肉附著，然后做個體化椎板切開，可顯露腫瘤邊界即可。個別腫瘤較大的，可能需做頸2棘突根部的潛行切除，甚至還需適度剝離對側頸2頭端的少量肌肉附著，做對側椎板的少量切開。十字形切開腫瘤包膜，包膜內分離腫瘤，找到載瘤神經根，切斷載瘤神經根，大多可將腫瘤完整切除。部分腫瘤較大或瘤體較硬，無法完全在可視條件下完成手術，可先囊內分塊切除腫瘤，再處理腫瘤的兩端，可將腫瘤全切除。如腫瘤與椎動脈粘連緊密，勿勉強追求全切。腫瘤切除后，瘤腔止血，逐層關閉切口。

1.5 評價指標

(1)采用McCormick分級標準評價患者脊髓功能狀態；(2)采用MRI評價腫瘤切除及復發情況，以未見異常腫物為無殘留或無復發；(3)頸椎正側伸屈開口位X線評估頸椎穩定性，以寰齒前間隙≥3 mm或兩側寰齒側間距相差≥2 mm為寰樞椎不穩定，以頸椎過伸過屈側位片相鄰椎體后緣前后滑移≥3 mm或相鄰椎體矢狀面成角≥10°為下頸椎不穩定。

2 結果

本組患者手術時間60～180 min，平均92.83 min；術中出血量10～200 mL，平均58.73 mL。結合術中情況及術后復查MRI，腫瘤全切除60例，次全切除3例。無椎動脈損傷，無感染，無腦脊液漏；除9例患者有載瘤神經支配區麻木感外，無其他新發神經功能障礙。術后病理均為神經鞘瘤；術后住院時間3～9 d，平均5.97 d。

隨訪6個月至8年，平均44.67個月。術后新發癥狀情況：9例載瘤神經支配區麻木感者術后6個月均恢復正常。術前癥狀情況：58例枕頸部疼痛癥狀者術后1個月均完全緩解；30例枕頸部麻木者中有27例術后6個月左右恢復正常，3例殘留有輕度麻木感。3例肌力減退者均在術后6個月左右恢復正常。脊髓功能狀態按McCormick分級標準，術前有3例為Ⅱ級，術后均達到Ⅰ級。隨訪期間行MRI檢查，未見腫瘤復發。行頸椎正側伸屈開口位X線檢查，均未見頸椎不穩定。

3 討論

頸1(寰椎)沒有標準的棘突或椎板，而是寰椎后弓與后結節。頸2(樞椎)的棘突椎板則尤其明顯，且棘突是很多肌肉的附著點，對于維持頸椎穩定性非常重要。頸1～2椎管較寬大，頸1、頸2之間無椎間孔，取而代之的是寬大的寰椎后弓與樞椎椎板間隙。在頸1、頸2區域有椎動脈、神經根及靜脈叢等重要結構，術中必須避免損傷。椎動脈在橫突孔內上行，自頸1橫突孔發出后向內側沿寰枕間隙走行，穿寰枕膜中外1/2處入顱底；頸2神經根穿行于寰、樞椎之間寬大的間隙，位于椎動脈后方，位置較不固定，可牽拉。上述結構周圍還有靜脈叢圍繞。這些解剖特點都與頸1～2硬膜外神經鞘瘤的生長特性和手術治療密切相關，而且頸1～2脊髓損傷可能造成高位截癱、中樞性呼吸功能障礙等，因此，術前需充分了解該區域腫瘤體積以及腫瘤與脊髓和椎動脈的關系。

由于上頸椎椎管較寬，且頸1～2間隙寬大，故頸1～2硬膜外神經鞘瘤常常有瘤體大、臨床癥狀輕的特點。硬膜外神經鞘瘤起源于一側的神經根，通常都偏一側生長，可分為椎管外與椎管內部分，腫瘤大多直徑小于4 cm，可采用頸后正中入路[1-6]。切開項韌帶至枕骨和樞椎棘突后，剝離患側枕部肌肉，樞椎上附著的肌肉根據腫瘤情況不剝離或做最小程度剝離即可。即便個別腫瘤椎管內部分超過中線，但肌肉主要附著在樞椎棘突上和椎板下緣，也無需剝離對側肌肉，用撐開器向兩側牽開，即可滿足手術的顯露。保留對側肌肉的附著，減少患側肌肉的剝離，有利于預防術后鵝頸樣畸形及頸部疼痛。如腫瘤巨大(直徑大于4 cm)，可考慮遠外側入路或者聯合側前方入路[1-2,7-8]，但我們體會遠外側入路需剝離較多肌肉，而側前方入路可從肌肉間隙內切除腫瘤，而不必離斷肌肉，因此，對于這類腫瘤，我們多選擇后正中入路聯合側前方入路[2]。

除盡量減少肌肉的剝離外，對骨質的切除也應盡量個體化。頸1～2在頸部的活動和穩定性中起著重要的作用，椎板切除術破壞頸2棘突椎板時，極容易引起鵝頸畸形等頸椎不穩定或畸形。椎板復位成形術可部分恢復骨性結構，但仍需要剝離肌肉。由于頸1～2間隙寬大，腫瘤多偏于一側，也極少從頸1后弓上緣一直蔓延至頸2椎板下緣，所以無需將頸1～2雙側椎板都切開，而應該根據腫瘤的大小和位置，做個體化椎板切開。對于部分腫瘤，甚至可以不切除椎板[9]。寰椎沒有重要的肌肉附著，可根據與腫瘤的相對關系，不切開或做患側選擇性半椎板切除術(盡量保留椎板骨橋)，但一定要注意避免損傷椎動脈，這需要術前仔細閱片，判斷椎動脈的走行，3D打印技術有助于術前準確判斷椎動脈在寰椎的走行及與腫瘤的關系[10]；術中越靠近外側，操作應越小心。我們體會一般中線旁0.5～0.75 cm是很安全的，超過0.75 cm最好避免使用咬骨鉗，改用超聲骨刀小心磨除后弓的下緣，磨除范圍以可顯露出腫瘤表面開始轉折處即可。樞椎是頸部多塊重要穩定肌肉的附著點，尤其是棘突和椎板下緣，因此，需根據與腫瘤的相對關系，不切開或做患側選擇性半椎板切除術(盡量保留椎板骨橋)。要避免棘突的破壞，即便腫瘤超過中線，可在棘突根部做潛行切除，或在棘突上緣做局限性棘突根部切除，輔以對側椎板選擇性切開(無需全部剝離對側肌肉)，大多可滿足手術暴露的需要[1]。

頸后單側入路和個體化椎板切開的優勢在于可保留棘突及大部分椎板，保留重要肌肉附著點，有利于維持頸椎穩定性。一般不需要行內固定術，從而避免內固定造成重要結構損傷的可能性和旋轉功能的丟失，減輕對患者功能的影響。本組患者末次隨訪時頸椎正側伸屈開口位片，均未見頸椎不穩(寰齒前間隙均小于 2 mm)，有力地證明了上頸椎良好的穩定性。

這種個體化的椎板切開可減少肌肉剝離，保留頸2棘突、健側半椎板，有利于頸椎穩定[1,11-13]，患側骨橋的保留也有利于預防頸椎不穩定。為達到充分顯露的目的，對患側肌肉，尤其是枕骨肌肉剝離仍較為廣泛，但枕骨一般無需切除，剝離枕骨肌肉只是為了有利于牽開。微通道可以最大化利用解剖空間，在提供同樣的椎管顯露情況下，其肌肉剝離范圍和切口長度均較傳統的牽開器小[14]。將個體化椎板切開與微通道鎖孔顯微手術相結合，可在達到同樣的腫瘤切除效果的同時，將手術創傷進一步縮小，減少對韌帶和肌肉的破壞，從而更好地維持脊柱穩定性[14-15]。北京大學第三醫院近期開始采用微通道鎖孔顯微手術切除頸椎管腫瘤，取得良好的療效[16-18]。對于內側不超過椎管2/3，外側不超過3 cm的頸1～2硬膜外神經鞘瘤，也可采用微通道進行手術。

神經鞘瘤起源于施萬(Schwann)細胞，在其形成初期已有包膜[19]。在腫瘤生長過程中，周圍纖維結締組織等軟組織還在腫瘤周圍形成假性包膜，這些包膜結構對于手術的安全進行非常重要。腫瘤周圍是靜脈叢，從包膜外切除可能出血洶涌，影響手術視野，也造成不必要的術中失血。根據腫瘤的大小和部位不同，椎動脈可緊貼腫瘤的后方和(或)上方穿行，從包膜外切除也增加了椎動脈損傷的風險。因此，硬膜外神經鞘瘤的手術要嚴格控制在包膜內切除，即便術前影像顯示腫瘤與椎動脈關系密切，二者之間仍然存在間隙，在包膜內切除仍可全切腫瘤[1]。

十字形切開假性包膜后可囊內切除，腫瘤與周圍包膜粘連較少，如粘連較重，可能是腫瘤表面還有假性包膜沒有剝離開，如確無明顯假性包膜，需注意是否為變形的載瘤神經，切斷載瘤神經大多可將腫瘤完整切除[19-20]。如腫瘤體積較大或瘤體較硬，無法完全在可視條件下完成手術，整塊切除困難，可囊內分塊切除，減小腫瘤體積，待包膜塌陷后切除靠外側部分[1]。在切除過程中，不可見的部位不能銳性分離，以免突破假性包膜，損傷周圍靜脈叢或椎動脈[21]。本組病例無椎動脈損傷，說明嚴格包膜內切除是保證椎動脈不受損傷的有效措施。如果腫瘤已經包繞椎動脈，分塊切除時務必小心。靜脈叢出血是一個非常有效的警示，在接近腫瘤腹側時出現靜脈叢出血，說明已經接近椎動脈，切勿盲目操作。本組有3例腫瘤與椎動脈粘連緊密，難以分離，這種情況寧可殘留小薄片腫瘤，以雙極電刀小功率(8 W)電灼處理，也不要損傷椎動脈，否則將導致嚴重后果。

綜上所述，頸1～2硬膜外神經鞘瘤大多可通過后正中入路患側個體化椎板切開來完成手術，盡量保留頸2棘突及其肌肉附著將有利于維持頸椎穩定性。腫瘤雖與靜脈叢和椎動脈關系密切，但嚴格包膜內切除可有效減少出血和避免椎動脈損傷。