兩種手術治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果探討

張木華，張雄偉，吳漢潮，余承洸，丘 成

（賀州市人民醫(yī)院，廣西 賀州 542800）

輸尿管上段嵌頓性結石是一種較為常見的泌尿系結石。此類輸尿管結石是指位于輸尿管上段直徑＞10 mm的結石，結石的近端常會出現(xiàn)中、重度腎積水，且嵌頓部位常可出現(xiàn)輸尿管息肉。若不及時采取有效的治療措施，此病患者的輸尿管可出現(xiàn)慢性炎癥，使其輸尿管的局部管壁出現(xiàn)水腫或息肉增生。經尿道輸尿管鏡鈥激光碎石術（transurethral UReteroscopic Lithotripsy，URL）與微創(chuàng)經皮腎鏡取石術（Minimally invasive Nephrolithotomy，MPCNL）都是臨床上治療輸尿管上段嵌頓性結石的常用手術[1]。本次研究主要是比較用URL與MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究的對象是2019年3月至2020年4月期間賀州市人民醫(yī)院收治的98例輸尿管上段嵌頓性結石患者。本次研究對象的納入標準是：1）對本次研究的內容知情，并簽署了自愿參加本次研究知情同意書的患者；2）經影像學檢查確診發(fā)生輸尿管上段嵌頓性結石的患者；3）臨床資料完整的患者；4）近期未參與其他研究的患者。本次研究對象的排除標準是：1）存在溝通障礙的患者；2）患有肝、肺等器官功能不全的患者；3）不愿參加本次研究的患者。將這些患者平均分為參照組和研究組。在參照組患者中，有男性患者28例，女性患者21例；其年齡為26～67歲，平均年齡為（39.87±10.24）歲；其結石的直徑為1.5～2.7 cm，結石的平均直徑為（2.21±0.12）cm。在研究組患者中，有男性患者26例，女性患者23例；其年齡為28～68歲，平均年齡為（41.21±10.78）歲；其結石的直徑為1.4～2.3 cm，結石的平均直徑為（1.99±0.14）cm。兩組患者的一般資料相比，P＞0.05，具有可比性。

1.2 手術方法

對參照組患者進行MPCNL，方法是：使患者取膀胱截石位，對其進行全身麻醉，對其手術部位進行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，在輸尿管鏡的引導下，將6F的輸尿管導管插入患者患側的輸尿管內。在超聲機的引導下，將18號穿刺針經皮刺入預定的腎盞。在導絲的引導下，使用8F筋膜擴張器建立皮下通道，逐漸擴大筋膜擴張器的管徑，對通道進行擴張。采用鈥激光進行碎石處理，使用內鏡灌注泵產生的水流沖掉碎石。手術后，為患者留置雙J管和導尿管。在手術后2 d，為患者拔除導尿管。在手術后4周，為患者拔除雙J管。對研究組患者進行URL，方法是：使患者取膀胱截石位，對其進行硬膜外阻滯麻醉，對其手術部位進行常規(guī)的消毒、鋪巾。待麻醉起效后，經患者的尿道將輸尿管置入其膀胱內，然后置入輸尿管導管，對導管及鏡面的角度進行調節(jié)。擴張輸尿管口，旋轉鏡體至180°，當鏡體進入輸尿管后恢復鏡位。在輸尿管導管的引導下進鏡檢查，到達結石所在的位置，注意操作應輕柔、注水的速度應適宜。使用阻石網籃防止結石向上移位，使輸尿管導管越過結石引流積水，以降低腎盂內壓。導入鈥激光光纖（光纖的直徑為550 μm），將脈沖的能量設置為0.5～1.5 J，將脈沖的頻率設置為20～35 Hz。多數(shù)結石碎成粉末或細小的顆粒后，會被沖洗液沖出輸尿管。其余的小結石顆粒可自然排出體外。手術后，為患者留置雙J管和導尿管。在手術后2 d，為患者拔除導尿管。在手術后4周，為患者拔除雙J管。

1.3 觀察指標及評定標準

1）在手術后第2 d，對兩組患者均進行腹部B超檢查、CT檢查等影像學檢查，評估其輸尿管中是否有結石殘留，對比兩組患者結石的清除率。結石的清除率=無結石殘留的患者數(shù)/患者的總人數(shù)×100%。2）在手術后，對兩組患者均隨訪6個月，統(tǒng)計其病情的復發(fā)情況。病情的復發(fā)率=病情復發(fā)的患者數(shù)/患者的總人數(shù)×100%。3）在手術后第2 d，對兩組患者的腎功能及疼痛程度進行評估。使用BS-320型全自動生化檢測兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平[2]，以評估其腎功能。使用疼痛數(shù)字評分法（NRS）評估兩組患者疼痛的嚴重程度。此評分法的總分為10分。患者NRS的評分越低，表示其疼痛程度越輕。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件處理本次研究中的所有數(shù)據。計量資料用±s表示，用t檢驗。計數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 手術后兩組患者結石的清除率及病情復發(fā)率的比較

手術后，兩組患者結石的清除率、病情的復發(fā)率相比，P＞0.05。詳見表1。

表1 手術后兩組患者結石的清除率及病情復發(fā)率的比較[例（%）]

2.2 手術前后兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS評分的比較

在手術前，兩組患者血肌酐、血胱抑素C的水平及NRS的評分相比，P＞0.05。在手術后2 d，兩組患者血肌酐的水平均高于手術前，P＜0.05；兩組患者血胱抑素C的水平及NRS的評分均低于手術前，P＜0.05；兩組患者血肌酐的水平相比，P＞0.05；研究組患者血胱抑素C的水平及NRS的評分均低于參照組患者，P＜0.05。詳見表2。

表2手術前后兩組患者血肌酐、血胱抑素 C 的水平及 NRS評分的比較

3 討論

輸尿管上端嵌頓性結石是臨床上較為常見的一種泌尿系統(tǒng)疾病，具有較高的發(fā)病率，常會引發(fā)泌尿系統(tǒng)梗阻及感染[3-4]。臨床上對輸尿管上端嵌頓性結石患者主要是進行手術治療。傳統(tǒng)輸尿管切開取石術的創(chuàng)傷大，手術中的出血量多，手術后患者恢復的速度慢。腹腔鏡下輸尿管切開取石術也具有一定的創(chuàng)傷性，需要切開患者的輸尿管，這限制了其臨床應用。近年來，臨床上常用MPCNL和URL對輸尿管上段嵌頓性結石患者進行治療。采用MPCNL對輸尿管上段嵌頓性結石患者進行治療，可有效地縮小取石通道的直徑，對患者腎實質的損傷較小，手術后患者恢復的速度較快。研究發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)的輸尿管上段結石均可采用URL進行處理。此手術是利用鈥激光產生的能量使光纖的末端與結石之間水汽化，形成微小的空泡，并將能量傳至結石，進而達到粉碎結石的目的。鈥激光對機體的穿透度僅為0.4 mm，因此對輸尿管結石患者進行URL，可避免對其結石周圍的組織造成損傷，安全性較高[5]。

血肌酐是一種腎功能標志物。手術后，檢測輸尿管上段嵌頓性結石患者血肌酐的水平可明確手術操作對其腎功能的影響。胱抑素C是一種主要經過腎臟排泄的酶，可反映早期腎功能的變化情況，是評估腎功能的可靠指標[6]。

本次研究的結果證實，與用MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果相比，用URL治療輸尿管上段嵌頓性結石的效果更為理想。