[18F]-氟代脫氧葡萄糖正電子發射型計算機斷層顯像與計算機斷層掃描顯像最大標準化攝取值與乳腺浸潤性導管癌臨床病理特征的相關性研究▲

楊 志 柴 華 仇冰清 韋琳琳 羅 煜 楊彩娟 李 寧 肖國有

[廣西醫科大學附屬腫瘤醫院核醫學科/廣西影像醫學臨床醫學研究中心/廣西臨床重點專科(醫學影像科)/廣西醫科大學附屬腫瘤醫院優勢培育學科(醫學影像學科)，南寧市 530021，電子郵箱：yangzhi1985@163.com]

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，具有較高的死亡率，該病一般通過影像學檢查并經穿刺或手術病理確診[1-2]。術前評估乳腺癌的侵襲性和分期對制定最佳的治療方案具有重要意義，而影像學檢查在乳腺癌分期評估中不可或缺。隨著磁共振技術的不斷發展，MRI已成為診斷乳腺病變最為敏感的影像學檢查方法，磁共振擴散加權成像對乳腺癌原發灶腋窩淋巴結轉移有一定的預測價值[3]，但特異性偏低，并且對遠處轉移的診斷存在局限性[4]。[18F]-氟代脫氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正電子發射斷層顯像(position emission tomography，PET)/CT可以顯示腫瘤葡萄糖代謝和全身轉移情況，逐漸成為腫瘤的臨床分期評估、復發監測和治療反應監測的首選方法[5-6]。在18F-FDG PET/CT中最常用的參數是最大標準化攝取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)，它反映腫瘤的代謝活性，SUVmax越大說明腫瘤代謝活性越高[7]。研究表明，SUVmax與腫瘤直徑、組織學類型、組織學分級、Ki-67指數、p53缺失、激素受體狀態、復發率和預后相關[8]。有學者認為，原發腫瘤18F-FDG攝取增高與侵襲性分子亞型及遠處轉移有關，對治療和預后的管理具有重要意義[9]。因此，為了證明18F-FDG攝取增高與乳腺癌侵襲性分子亞型及遠處轉移有關，本研究探討18F-FDG PET/CT顯像的代謝參數SUVmax與病理參數、病理亞型及轉移的關系，以期為乳腺癌的治療及預后評估提供影像學依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2018年1月至2020年5月于我院首診為乳腺腫物并經穿刺或手術病理證實為乳腺癌的58例患者的臨床資料。納入標準：(1)術前均已行18F-FDG PET/CT掃描；(2)病理確診為乳腺浸潤性導管癌；(3)18F-FDG PET/CT掃描前未接受任何相關治療(手術、放化療等)；(4)患者血糖正常，獲得的圖像清晰、完整。排除標準：(1)雙側乳腺癌；(2)曾患其他重大疾病(糖尿病等代謝性疾病、其他腫瘤等)；(3)男性乳腺癌患者。患者年齡30～74歲，中位年齡54歲。本研究經我院醫學倫理委員會批準，并符合赫爾辛基宣言。

1.2 PET/CT掃描方法 根據PET/CT操作指南[10]，使用美國GE公司Discovery 710 PET/CT掃描儀進行顯像操作。注射顯像劑18F-FDG前，患者血糖水平低于150 mg/dL，18F-FDG給藥劑量為5.55 MBq/kg(0.15 mCi/kg)；為保證藥物注射成功，護士先打留置針，確認手背或肘靜脈通路暢通后再注射18F-FDG。給藥后所有患者飲用450 mL礦泉水，安靜休息約60 min后進行PET/CT顯像。所有患者均進行非對比劑CT掃描，然后行PET，掃描范圍從顱頂到股骨中上段，由7或8個床位組成，每個床位采集2 min。采用有序子集期望最大化迭代重建算法，采用后重建高斯濾波器(3 mm全寬半最大值)對PET圖像進行散射校正和重建。64排螺旋CT掃描儀的技術參數：管電壓140 kV，管電流110 mA，層厚為3.27 mm。

1.3 圖像分析 由兩名高年資主治醫師級別以上核醫學醫生，使用后處理軟件(GEAW4.6)按隨機順序對圖像進行閱讀和分析，二者分析一致為最終診斷，兩者分析結果不一致時則經科主任會診后統一意見。

1.4 觀察指標 (1)通過勾畫乳腺腫物邊緣，使用GE公司配套的后處理軟件自動計算出的乳腺癌病灶SUVmax。(2)病理參數，包括雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)的表達及Ki-67水平。(3)乳腺癌及腋窩淋巴結轉移均以病理診斷為判斷標準，遠處轉移以影像學高度懷疑為轉移并經后續隨訪證實為判斷標準。

1.5 病理亞型分型 通過免疫組織化學和基因分析，根據Ki-67及激素受體狀態將腫瘤分為以下4個分子亞型[9]，即(1)Luminal A型：ER(+)和/或PR(+)，HER2(-)和低Ki-67(<15%)；(2)Luminal B型：ER(+)和/或PR(+)，HER2(+)或HER2(-)和高Ki-67(≥15%)；(3)三陰型：ER(-)、PR(-)、HER2(-)；(4)HER2陽性型：ER(-)、PR(-)、HER2(+)。

1.6 統計學分析 應用SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以(x±s)表示，各病理參數及分子亞型患者SUVmax差異的比較采用協方差分析，以病灶大小為協變量，兩兩比較采用LSD檢驗。SUVmax與病灶大小及Ki-67的關系采用Pearson相關性分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 58例患者乳腺癌病灶大小為(3.39±2.42)cm，SUVmax值為(12.77±5.81)，Ki-67為(45.74±27.09)%。

2.2 乳腺癌SUVmax與病灶大小和Ki-67水平的相關性分析 58例患者乳腺癌病灶SUVmax與病灶大小、Ki-67水平呈正相關(r=0.414，P=0.001；r=0.449，P<0.001)。

2.3 不同病理參數乳腺癌患者SUVmax的比較 ER陰性者的SUVmax大于陽性者(P<0.05)；PR陰性者的SUVmax大于陽性者(P<0.05)；HER2陰性及不確定者的SUVmax小于HER2陽性者(P<0.05)。見表1。

表1 不同病理參數乳腺癌患者SUVmax的比較(x±s)

2.4 不同病理亞型乳腺癌SUVmax的比較 四種病理亞型的乳腺癌SUVmax比較，差異有統計學意義(P<0.05)；其中，Luminal A型的SUVmax低于Luminal B型、三陰型及HER2陽性型(P<0.05)。見表2、圖1。

表2 不同病理亞型乳腺癌SUVmax的比較(x±s)

圖1 不同病理亞型乳腺癌患者的SUVmax

2.5 不同轉移特征乳腺癌患者SUVmax的比較 58例患者中同側腋窩淋巴結轉移48例(82.8%)，遠處轉移30例(51.7%)。有同側腋窩淋巴結轉移者SUVmax高于無同側腋窩淋巴結轉移者(P<0.05)；有遠處轉移者SUVmax高于無轉移者(P<0.05)。見表3。

表3 有無同側腋窩淋巴結轉移及遠處轉移乳腺癌SUVmax的比較(x±s)

3 討 論

病理檢查是診斷乳腺癌病理亞型的金標準，但是由于病理取材及腫瘤異質性的差異等可能導致病理結果不能完全反映癌灶情況，因此我們試圖從功能影像學角度彌補這一不足。

ER、PR和HER2是預測乳腺癌侵襲性及預后的重要因素，評估SUVmax以及激素受體狀態有助于判斷乳腺癌患者的分期和預后[11]。原發腫瘤SUVmax與分級、ER狀態、PR狀態和Ki-67水平的顯著相關性增加了術前PET/CT對預后的預測價值[12]。Ito等[13]認為ER和PR的陽性率與SUVmax值顯著降低有關，且觀察到在高Ki-67表達(≥15%)的患者中，HER2陽性者SUVmax顯著增高。本研究相關性分析結果顯示，乳腺癌病灶SUVmax與病灶大小呈正相關(P<0.05)，提示隨著病灶增大，SUVmax也增大。因此，為排除病灶大小的干擾，本研究對SUVmax進行分析比較時使用協方差分析法。結果顯示，ER陰性者的SUVmax大于陽性者，PR陰性者的SUVmax大于陽性者，HER2陰性及不確定者的SUVmax小于HER2陽性者，且病灶SUVmax與Ki-67水平呈正相關(P<0.05)。

為何SUVmax與ER、PR及HER2的表達情況有關，結合文獻我們認為，高增殖率的激素受體陰性腫瘤的特點是細胞FDG攝取率和磷酸化率較高，HR/HER2亞型有較高的侵襲性生物學行為[14]，而且ER、PR陰性的腫瘤分化差，增殖活躍，而增殖活躍的腫瘤細胞需要更多的能量，故18F-FDG攝取越多，SUVmax越大[15]。Ki-67反映腫瘤細胞增殖活性，Ki-67 指數的高低提示腫瘤組織中增殖期細胞的數量，而SUVmax反映腫瘤細胞攝取葡萄糖的代謝率，增殖期細胞越多，增殖活躍需要的能量越多，Ki-67 指數、SUVmax也越高，因此病灶SUVmax與Ki-67呈正相關。

通過免疫組織化學和基因分析，根據Ki-67及激素受體狀態將乳腺癌分為4個分子亞型，即Luminal A型、Luminal B型、三陰型和HER2陽性型[9]。Luminal A型是臨床上最常見的乳腺癌分子亞型，通常為早期乳腺癌，復發風險較低，對內分泌治療敏感，對化療反應較差，往往首選內分泌治療，預后較好；而非Luminal A 型的乳腺癌往往需要化療，所以區分Luminal A 型和非Luminal A型乳腺癌對治療方案的選擇十分重要[16]。本研究結果顯示，Luminal A型的SUVmax低于非Luminal A 型(P<0.05)，提示病灶SUVmax較低者，Luminal A型可能性較大，在未能明確病理時，可先選擇內分泌治療。但有學者認為，SUVmax預測乳腺癌分子病理分型的敏感度和特異度均不高，臨床應用價值有限[17]。本研究雖然得出Luminal A型的SUVmax低于其他病理亞型的結論，但是由于研究對象僅局限于浸潤性導管癌乳腺癌患者，并且接受PET/CT檢查者多為臨床考慮侵襲性較大的患者，故Luminal A型患者僅有10例(17.2%)，代表性有限，其結論存在一定的局限性。

上述研究已經表明，SUVmax的增高與乳腺癌高侵襲性有關，而高侵襲性腫瘤易出現轉移，腋窩淋巴結轉移和全身轉移是乳腺癌患者非常重要的預后影響因素。已有多項研究探討乳腺癌原發灶的代謝情況與轉移的關系，認為乳腺癌原發灶SUVmax、腫瘤代謝體積、病灶糖酵解總量與腫瘤最大徑、組織學分級、T分期、淋巴結轉移有明顯相關性[1,5]。本研究中，有同側腋窩淋巴結轉移及遠處轉移者的SUVmax分別高于無同側腋窩淋巴結轉移及無遠處轉移者(P<0.05)，說明高SUVmax值的乳腺癌更容易出現轉移，在評估分期和治療過程中應注意考慮。

綜上所述，18F-FDG PET/CT顯像SUVmax值的增高與乳腺癌侵襲性亞型及轉移有關，可為乳腺癌治療方案的選擇及預后評估提供早期的影像學依據。本研究不足之處在于為回顧性研究，在納入及排除病例時存在一定的選擇偏倚，尤其是Luminal A型患者例數偏少，今后應加大樣本量，進一步研究SUVmax及病理亞型與預后的關系。