骶管阻滯對腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術后不良行為改變的影響

麥思聰，王天淵，孟盡海，孫 華

（1.寧夏醫科大學總醫院麻醉科，銀川 750004；2.寧夏虹橋怡康婦產醫院，銀川 750004）

術后不良行為改變（negative postoperative behavioral changes，NPOBC）是手術及麻醉因素交互作用造成患兒術后發生行為學方面的改變，主要表現為整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性、冷漠退縮[1]。術后不良行為改變會影響患兒的生長發育，對學習、記憶等造成遠期不利影響。有研究表明，術后疼痛與術后不良行為改變存在聯系[2]，骶管阻滯對下腹部手術患兒有較好的鎮痛效果[3]。那么，骶管阻滯是否可以減少腹腔鏡疝囊高位結扎患兒術后不良行為改變的發生率，本研究對腹腔鏡疝囊高位結扎的患兒行骶管阻滯，觀察骶管阻滯對腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術后不良行為改變的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年3—6月在寧夏醫科大學總醫院擇期行腹腔鏡疝囊高位結扎術的患兒50例，男性45例，女性5例，年齡1～4歲，體質量8～20 kg，ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：有精神疾病、近期家中有重大生活變化（如有家人去世、搬新家、換新幼兒園等）。根據麻醉方式不同將其分為兩組：全憑靜脈麻醉組（I組）、全憑靜脈麻醉復合骶管阻滯組（B組）。本研究已獲寧夏醫科大學總醫院倫理委員會批準，并與患兒父母簽署知情同意書。

1.2 方法

術前1 d用統一的標準對患兒父母進行培訓，并簽署知情同意書，詳細介紹術后行為量表（PHBQ）[4]的觀察內容，共有27項：吮吸手指、需要奶嘴、害怕離開房子、對周圍發生的事情不感興趣、害怕新事物、咬指甲、大便不正常、很難建立自己的想法、跟著家長在房間到處走、離開家長會不高興、噩夢、吸引家長注意、提到醫院感到不安、對睡覺環境很挑剔、入睡困難、怕黑、挑食、胃口不好、無所事事、發脾氣、不服從家長、尿床、沒興趣做一些事情、害怕陌生人、故意弄壞玩具、需要很多幫助、跟家長很難溝通。可將其分為六大類別：整體焦慮、分離焦慮、睡眠焦慮、飲食障礙、攻擊性和冷漠退縮。患兒禁食6 h，禁飲2 h，麻醉誘導前由家長陪同進入患者等候區，靜脈注射丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，待患兒入睡后放于平車推入手術室。給予阿托品0.01 mg·kg-1、咪達唑侖0.05 mg·kg-1、芬太尼1.0～2.0 g·kg-1、維庫溴銨0.15 mg·kg-1、丙泊酚1.0～2.0 mg·kg-1，插入喉罩機械通氣；患兒取左側臥位，雙髖彎曲并摸到骶裂孔，注射器針頭以45°向頭側進針直至穿過骶尾韌帶出現突破感。骶管穿刺成功后回抽無血無腦脊液即可注入0.375%鹽酸羅哌卡因1 mL·kg-1，平面固定后開始手術，術中靜脈持續微量泵注丙泊酚4～12［mg·（kg·h）-1］、瑞芬太尼15～120［g·（kg·h）-1］。術中監測心電圖、血氧飽和度、血壓、呼氣末二氧化碳（PETCO2）、腦電雙頻指數（BIS）。手術結束患兒自主呼吸恢復后靜脈注射阿托品0.01 mg·kg-1、新斯的明0.02 mg·kg-1，拔除喉罩后靜脈注射氟馬西尼0.2 mg。患兒生命體征平穩送入麻醉恢復室，使用面部表情分級評分法（FRS）[5]評估患兒疼痛程度，評分達到4分及以上靜注芬太尼0.5 g·kg-1。

1.3 觀察指標

記錄術中靜脈麻醉藥物用量。記錄患兒蘇醒期躁動評分[6]及鎮痛藥補救率。患兒離開手術室時、術后4 h及術后24 h進行疼痛評分。患兒術后1、7和30 d根據PHBQ內容對其父母進行電話隨訪，記錄患兒術后是否出現前述27項行為改變，出現1項則認為該患兒發生了術后不良行為改變，并將患兒術后發生的行為改變納入相應六大類別。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況比較

兩組患兒性別、年齡、體質量、麻醉時間及手術時間差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況比較（±s）

組別 n 男/女/例 年齡/歲 體質量/kg 麻醉時間/min 手術時間/min I組 25 22/3 2.8±1.0 13.8±2.3 33.1±4.3 21.6±3.8 B組 25 23/2 2.9±1.1 14.4±2.6 36.7±5.1 20.9±3.5

2.2 兩組患兒術中瑞芬太尼、咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚用量比較

B組術中瑞芬太尼用量小于I組（P＜0.05），術中咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚用量兩組間比較差異均無統計學意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術中瑞芬太尼、咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚用量比較（±s）

表2 兩組患兒術中瑞芬太尼、咪達唑侖、芬太尼、維庫溴銨、丙泊酚用量比較（±s）

與I組比較*P＜0.05。

組別 n 瑞芬太尼/μg 咪達唑侖/mg 芬太尼/μg 維庫溴銨/mg 丙泊酚/mg I組 25 301.7±41.6 0.8±0.3 27.2±2.6 2.3±0.7 108.6±23.1 B組 25 176.4±27.3* 0.7±0.2 27.6±2.8 2.2±0.9 82.5±19.5

2.3 兩組患兒蘇醒期躁動評分、鎮痛藥補救率及離開手術室時、術后4 h及術后24 h疼痛評分比較

B組蘇醒期躁動評分及鎮痛藥補救率均低于I組（P均＜0.05），B組離開手術室時及術后4 h疼痛評分均低于I組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒蘇醒期躁動評分、鎮痛藥補救率及離開手術室時、術后4 h及24 h疼痛評分比較

2.4 兩組術后1、7和30 d不良行為改變發生率的比較

與術后1 d比較，B組不良行為改變發生率在術后7和30 d均降低（P均＜0.05），I組不良行為改變發生率在術后30 d降低（P＜0.05），而在術后7 d沒有明顯變化（P＞0.05）。組間比較，B組術后7和30 d不良行為改變發生率均低于I組（P均＜0.05）。見表4。

表4 兩組術后1、7、30 d不良行為改變發生率的比較［例（%）］

2.5 兩組術后1、7、30 d不同類別不良行為改變發生率比較

與術后1 d比較，兩組飲食障礙發生率在術后7和30 d均降低（P均＜0.05）；兩組睡眠焦慮、冷漠退縮發生率在術后30 d均降低（P均＜0.05）；B組分離焦慮發生率在術后30 d降低（P＜0.05）；B組術后1、7、30 d分離焦慮的發生率均低于I組（P均＜0.05）。見表5。

3 討論

患兒手術后常出現不良行為改變，有研究[7]顯示，患兒術后第1天不良行為改變的發生率在24%～80%，術后兩周不良行為改變的發生率為30%。部分患兒持續一年以上，影響其生長發育[8]。術后不良行為改變受多種因素影響，年齡越小的患兒越容易發生術后不良行為改變，尤其年齡＜4歲的患兒[6]。此外，麻醉方式也會影響術后不良行為改變的發生，患兒行吸入麻醉術后不良行為改變的發生率高于全憑靜脈麻醉[1]。研究[4]顯示，術后疼痛與術后不良行為改變存在聯系，并發現在之前就醫過程中有疼痛經歷的患兒此次手術發生術后不良行為改變的危險增加8倍[2]。因此疼痛管理是圍手術期管理的重點，減少疼痛可能會降低術后不良行為改變的發生率。

表5 兩組術后1、7、30 d不同類別不良行為改變發生率比較［例（%）］

骶管阻滯是下腹部手術常用的麻醉方式，能夠有效減少術中應激，減少麻醉性鎮痛藥物的使用，且操作簡單、成功率高，術后可發揮較長時間的鎮痛作用[3]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，具有運動神經、感覺神經阻滯分離的特點，適用于術后鎮痛。影響骶管阻滯效果的主要因素是局麻藥的濃度和容量，臨床上用于患兒骶管阻滯的局麻藥劑量通常為1 mL·kg-1，羅哌卡因的劑量不超過3.5 mg·kg-1為宜。所以本研究中骶管穿刺成功后注入0.375%羅哌卡因1 mL·kg-1是安全有效的。

PHBQ是由Vernon等[4]在1966年設計。該量表是術后不良行為改變的標準測量方法，它將患兒的術后不良行為改變分為六大范疇，總共27項。通過患兒父母對于小兒術后的行為學改變進行評分。該量表已廣泛應用于臨床，有很高的信度和效度[9]。本研究結果顯示，腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術后飲食障礙的發生率最高，主要表現為胃口不好，但持續時間較短，發生率在術后7 d就有所下降。睡眠焦慮和冷漠退縮發生率不高，主要表現為怕黑（睡眠焦慮）和做事需要很多幫助（冷漠退縮），但持續時間相對較長，發生率在術后30 d才有所下降。整體焦慮和攻擊性發生率最低，主要表現為吃手指（整體焦慮）和愛發脾氣（攻擊性），且發生時間較晚，持續時間較長，發生率在術后7 d最高，持續到術后30 d依舊沒有明顯下降。B組分離焦慮的發生率在術后1、7和30 d均低于I組，且在術后30 d下降，說明對腹股溝斜疝患兒行骶管阻滯，能有效預防患兒腹腔鏡手術后分離焦慮的發生。術中瑞芬太尼用量B組少于I組、蘇醒期鎮痛藥補救率B組低于I組、離開手術室時以及術后4 h的疼痛評分B組低于I組，顯示骶管阻滯在術中、蘇醒期直至術后4 h起到了很好的鎮痛作用。所以，骶管阻滯降低患兒術后不良行為改變的發生率，可能是通過有效鎮痛實現的，這與Qi等[10]的研究結果一致。

本研究的不足之處，術后不良行為改變除年齡外還受多種其他因素的影響，包括性別[11]、氣質性情[2]、術前患兒及父母的焦慮水平[12]、文化與語言[13]、家庭環境[14]等，這些影響因素無法逐一排除。另外，術后不良行為的標準測量方法是PHBQ量表，該量表通過患兒父母對患兒術后的行為學改變進行評分，雖然已在術前向家長詳細介紹了PHBQ量表的觀察內容，但因家長受教育程度、配合程度等因素的不同，對最終分析結果造成影響。

綜上所述，骶管阻滯可以通過其良好的鎮痛作用降低腹股溝斜疝患兒腹腔鏡手術后不良行為改變的發生率。