罕見腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核1例

馬少飛，張繼輝，張富升

（1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院肝膽外科，銀川 750004）

1 病歷資料

患者，男，51歲，主因“間斷中上腹不適2月余”入院。既往無結(jié)核病病史。半年前曾出現(xiàn)呃逆不適，后癥狀緩解，間期患者以胃腸道疾病進行診治，腹部脹痛不適未見明顯緩解。全身體格檢查無明顯陽性體征。入院查胰腺CT軸位平掃+增強，提示肝—胃間隙頂部見不規(guī)則囊實性密度團塊影，病變邊界不清，大小約5.8 cm×4.4 cm，增強后病變實行成分可見明顯強化，病變與肝尾狀葉及胃底部分界不清，動脈期肝臟灌注明顯不均勻，門脈期及延遲期強化均勻，肝門區(qū)及腸系膜根部及腹主動脈周圍多發(fā)腫大淋巴結(jié)（圖1）。上腹部磁共振平掃+增強，提示肝—胃間隙頂部見不規(guī)則異常信號，邊界不清，大小約5.4 cm×3.3 cm，T1WI低信號，T2WI高信號，DWI呈不均勻性高信號，增強掃描病灶呈花邊樣強化。病變與肝尾狀葉及胃底部分分界不清。肝門區(qū)及腹主動脈周圍可見多發(fā)腫大淋巴結(jié)影（圖2A、B）。腹部B超提示肝左葉上段8.4 cm×5.3 cm低回聲區(qū)，與肝臟分界不清，CDFI：周邊可見血流信號，余肝實質(zhì)回聲均勻，血管影像清晰。腹主動脈前方見多發(fā)腫大淋巴結(jié)，最大為2.1 cm×1.2 cm（圖3A、3B）。腫瘤標志物糖類抗原（CA199、CA125）、甲胎蛋白（AFP）及癌胚抗原（CEA）均為陰性，結(jié)核DNA（TB-DNA）及結(jié)核桿菌T細胞檢測（抗原A、抗原B）均為陰性，紅細胞沉降率（ESR）測定為90 mm·h-1（正常范圍：0~15 mm·h-1）。在全麻下行腫瘤部分切除活檢術(shù)，術(shù)中見腫瘤位于肝胃間隙，與周圍組織緊密粘連，充血水腫，呈炎性改變，不能行根治性手術(shù)切除，取組織切開后見白色干酪樣壞死及膿液（圖4）。術(shù)中冰凍提示纖維及平滑肌組織可見壞死及膿腫灶，術(shù)后病理鏡下見纖維脂肪組織及平滑肌組織，纖維組織增生，可見大量中性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤、纖維性壞死及膿腫、肉芽組織形成，最終診斷為腹膜后結(jié)核（圖5）。確診后轉(zhuǎn)入結(jié)核病醫(yī)院抗結(jié)核治療，經(jīng)積極治療2周后患者病逝。患者死亡原因可能是診治過程中未明確診斷，以“消化道疾病”進行診治，錯過有效治療時期，且該病導(dǎo)致患者長期不能進食，營養(yǎng)狀態(tài)差。此外，在上述條件下行手術(shù)治療，患者不能耐受手術(shù)且術(shù)后營養(yǎng)狀態(tài)未能改善導(dǎo)致患者死亡。

圖1 上腹部CT平掃+增強

圖2 上腹部磁共振平掃+增強

圖3 腹部彩超

圖4 術(shù)中圖片

圖5 病理圖片（×100）

2 討論

腹腔結(jié)核在臨床上是一種罕見且及易誤診的疾病。因其缺乏特殊的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)，常易與腹腔的良、惡性腫瘤混淆，發(fā)生誤診誤治。

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性肉芽腫性感染[1]。近年來隨著自身免疫性疾病的增加以及免疫抑制、糖皮質(zhì)激素等頻繁使用，結(jié)核病的發(fā)生率呈上升趨勢[2]。本例患者傳染病篩查提示HIV陽性，亦是其感染結(jié)核病的危險因素。腹膜后結(jié)核常為腹腔占位性病變伴多發(fā)腫大淋巴結(jié)，與腹腔惡性淋巴瘤和腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)相似[3-4]。因其位于腹膜后，即使發(fā)生壞死破潰，干酪樣壞死組織也難以突破腹膜進入腹腔，因而缺乏結(jié)核性腹膜炎的臨床表現(xiàn)及體征，易造成誤診誤治[5-6]。常經(jīng)剖腹探查或因其并發(fā)癥行手術(shù)治療而被證實[7]。

腹膜后結(jié)核的可靠診斷依據(jù)為病理活檢和細菌學(xué)檢查[8-9]，但較少獲得此特征性診斷依據(jù)。臨床上多根據(jù)實驗室檢查及輔助檢查綜合分析診斷，如結(jié)核菌素試驗、結(jié)核抗體、結(jié)核蛋白芯片、ESR、腹部B超、MRI、CT檢查及超聲或CT引導(dǎo)下細針穿刺組活檢術(shù)等。若患者臨床癥狀不典型，術(shù)前各項實驗室檢查結(jié)果均為陰性，肺部影像學(xué)檢查排除肺結(jié)核，且無法明確腫塊為良性病變的情況下，行細針穿刺活檢術(shù)進行定性診斷或早期行手術(shù)探查+病理活檢，明確診斷，以免延誤治療。本例患者結(jié)核菌素試驗、結(jié)核DNA均為陰性，且既往無肺結(jié)核或以外的結(jié)核病病史，因此造成早期誤診。隨著腹腔鏡技術(shù)的出現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)已成為治療腹腔腫瘤的熱點[10]。本例患者腹腔腫瘤位于腹膜后，位置較深，細針穿刺活檢不易取材，且在穿刺過程中易造成腹腔種植性轉(zhuǎn)移，另外考慮腫瘤體積大、周圍血管豐富，腹腔鏡操作術(shù)中止血及腫瘤完全切除鉗出困難，故選擇剖腹探查術(shù)。

腹膜后淋巴結(jié)結(jié)核雖發(fā)病率低，但誤診率高，應(yīng)引起臨床重視。腹膜后結(jié)核的治療應(yīng)根據(jù)情況而定，對于術(shù)前已明確診斷且無明顯并發(fā)癥的患者，可給予抗結(jié)核治療及對癥處理。當病史、實驗室檢查及輔助檢查等均不能明確診斷且與腹膜后淋巴瘤難以鑒別時應(yīng)盡早行腹腔鏡或剖腹探查術(shù)，手術(shù)優(yōu)點在于可明確診斷，清除病灶，處理相關(guān)并發(fā)癥。若術(shù)中明確為結(jié)核，無周圍器官的侵蝕及明顯并發(fā)癥則可終止手術(shù)，術(shù)后給予抗結(jié)核治療，對于已經(jīng)形成膿腫者應(yīng)清除病灶+外引流術(shù)，術(shù)中給予局部應(yīng)用抗結(jié)核藥物，術(shù)后進一步抗結(jié)核治療。