BCM在透析人群容量控制應用中的研究進展

拜雨煒，田 娜

（1.寧夏醫科大學總醫院，銀川市 750004；2.寧夏醫科大學臨床醫學院，銀川市 750004）

大多數終末期腎臟病（end-stage kidney disease，ESKD）患者依賴透析延長生命，然而無論是血液透析（hemodialysis，HD）或是腹膜透析（peritoneal dialysis，PD），僅能替代部分的腎臟功能，透析患者仍面臨諸多并發癥，而容量超負荷（fluid overload，FO）是其中最常見、危害最大的并發癥。因此，對容量負荷的評估與監測是容量控制的第一步且關鍵的一步。人體成分監測儀（body composition monitor，BCM）測量是近十年逐漸廣泛應用于透析患者的身體成分及液體狀況分析的方法，已在健康人及透析人群中以及針對不同的種族（包括中國人群）進行了驗證，證實這是一種能夠精確評估透析患者液體負荷狀態的方法，但利用BCM進行容量監測是否可以改善患者預后？兩種透析人群中是否存在差異？目前的研究尚無明確答案。本文擬對BCM在透析容量控制方面作用進展及局限性進行綜述，著重探討其在不同透析患者中的應用價值。

1 容量超負荷對透析患者的重要性

文獻報道血液透析患者FO的發生率約為24%～46%[1]，而腹膜透析患者約60%患者存在FO，25.5%患者為嚴重高容量狀態[2]。容量負荷與心血管疾病關系密切，無論高容量還是低容量均對心血管系統產生不良影響，二者都與全因死亡、心血管并發癥等不良預后相關[3-7]。Tsai等[3]針對478名中國臺灣終末期腎病患者進行單中心觀察性研究，發現高容量患者與容量正常患者的全因死亡率或心血管疾病的綜合結果發生率為14.3/100人年與4.4/100人年。體液超負荷可直接引起肺水腫、左心室肥厚與充血性心衰[8-10]；獨立影響血管及內皮，導致動脈僵硬度增加、動脈粥樣硬化[3-4，11-12]；引起腸壁水腫，增加感染風險及間接導致營養不良[3，10]。而低容量狀態則可導致心臟舒張期灌注不足、殘腎功能減退及低血壓狀態[9-10，13-14]。因此準確評估容量狀態并對透析患者的治療給予合理的管理是改善心血管并發癥、提高生存率的重要方面。

2 現有容量評估方法的優缺點

容量評估最直接、最準確的方法是同位素稀釋法[11]，是評估的金標準[15]，但是該方法費時、費力且不能廣泛應用于臨床[4，10-11]。臨床評估法簡單易行，應用最多，內容一般包括血壓、水腫、心肺查體、尿量、超濾量及患者報告的容量過度或容量不足的相關癥狀等。但臨床參數如血壓易受心臟功能、血管舒張、藥物因素及液體負荷等多種因素影響，不能代表實際容量狀態[10]；超濾液、殘余尿量是相對參數，因個體差異大而難于統一標準[2，12-13]；而體質量短期內較為準確，但長期的變化不能區分人體成分變化還是容量變化[1，10]。另外，下腔靜脈直徑也可用于容量的評估，但其有創、易受心血管問題影響，敏感性也較低[10-11]；利鈉肽可反映心力衰竭的程度，也是一項容量指標，易受基礎心功能及腎功能衰竭的影響，特異性較差，無法專用于臨床容量調整[11]。超聲心動圖中的舒張期左房容積在容量增加時可增高，但也受到心臟基礎疾病如擴張性心肌病、缺血性心肌病等的影響，不能作為標準的容量負荷判斷指標；肺超聲B線雖然對肺水腫有診斷價值，但是不敏感。雙重X射線吸收法可以測定人體成分，是較為準確的方法，但因其暴露于放射線與檢測方式較繁瑣限制了使用[16]。近十年BCM在透析患者容量評估與管理中的應用受到廣泛關注。

3 BCM的原理及臨床意義

BCM放置在身體同側手腳的四個電極傳遞無痛的交流電，在5 kHz至1 MHz的50種不同頻率下測量阻抗譜并通過模型將所得的阻抗數據用于估算人體總水量、胞內水量及胞外水量[7]，將組織的電學特性轉化為臨床信息，從而估計身體成分參數以評估客觀容量狀態。在1000例健康受試者與患者中比較生物阻抗分析法（bioelectric impedance analysis，BIA）與金標準——同位素稀釋法的檢測結果，顯示BIA法與同位素稀釋法具有很高的一致性[17]。前期已有不少研究在健康人群與透析患者中以及針對不同的種族（包括中國人群）對BIA方法進行驗證，證明這是一種能夠精確評估透析患者容量負荷狀態的方法[18]。BCM確定的容量狀態是維持性血液透析患者死亡率的獨立預測指標[12]。BCM不僅可指導容量管理，也可以評估脂肪和肌肉質量[19]。BCM測得透析患者低脂肪組織指數（fat tissue index，FTI）與低瘦組織指數（lean tissue index，LTI）與總死亡率相關[20-22]。此外，利用BCM指標可以分辨FO或是動脈僵硬引起高血壓，因此可以選擇進一步減少容量還是調整降壓藥方案，避免動脈僵硬引起高血壓的患者進一步減少容量引起冠脈灌注不足[1]。相比于其他方法，基于BCM的容量評估憑借其無創、操作簡單、成本低廉以及可重復性高等特點越來越多地應用于透析患者的容量控制[12-14]，協助透析患者決策適宜的目標液體量。

4 BCM對血液透析患者容量管理的研究進展

BCM對容量的管理首先與更廣泛地應用在HD人群中。Machek等[23]在一項前瞻性隨機對照研究中表明經過BCM客觀指導，高血壓患者的血壓下降、降壓藥減少、射血分數增加與透析內低血壓等不良事件減少。Hur等[8]對156例患者進行12個月的隨機對照研究，并觀察到利用BCM管理HD患者體液狀態，獲得左心室質量指數下降、血壓降低、左心房容量指數改善與動脈僵硬度減低。此外，該研究表明BCM管理容量后干預組患者降壓藥使用減少。根據Moissl等[24]對穩定HD患者的前瞻性干預試驗結論，BCM干預組收縮壓隨平均時間液體超負荷而顯著減少，并且受試者心率健康狀況也可能有所改善。Onofriescu等[12]對131例HD患者進行3.5年隨訪的隨機對照研究發現，與臨床評估組相比，BCM指導體液控制后動脈僵硬度、相對體液超負荷與收縮壓下降，生存率顯著提高了11%。Cheng等[25]在前瞻性隨機對照研究結果中發現，相比對照組，BCM組透析后目標體質量調整期間并發癥發生率（調整后2個透析療程中立即發生的任何透析內不良事件）（11.76% vs.30.88%）與透析內低血壓發生率降低（6.10% vs.6.62%），非糖尿病患者心血管事件（cardiovascular disease，CVD）發生率低于對照組，以及平均動脈壓下降趨勢更明顯。Huang等[7]對178例患者進行了2年的觀察，發現BCM測得相對水合的客觀指標（水合指數/胞外水含量）結合常規的臨床與超聲心動圖等參數，大大提高了對全因死亡的預測價值。總體來說，在HD人群中，BCM可以動態提供容量評估的準確可靠數據，量化指導液體控制的臨床工作[20]，對于預后的改善結論也是較為統一，可以作為常規的容量評估方法應用于HD患者管理。

5 BCM對腹膜透析患者容量管理的研究進展

PD患者中的高容量狀態很常見，甚至很多患者在腹膜透析治療起始階段就存在容量超負荷現象[13]。相比HD患者，PD患者更難維持容量平衡[1]。Jones等[9]的英國前瞻性隊列研究中將BCM測量結果作為管理指標，發現受試者細胞外液量與瘦體重比、收縮壓、舒張壓、降壓藥數量下降而血清白蛋白濃度上升。Cheng等[25]通過中國回顧性隊列研究證明BCM指導容量調整后，干預組收縮壓和舒張壓均降低，同時干預組降壓藥量減少、血清白蛋白濃度上升，且相比對照組C反應蛋白水平明顯降低。Luo等[26]在160例患者的前瞻性隨機對照試驗中發現PD患者采用BCM評估與指導后，容量超負荷的改善與收縮壓下降密切相關。在英國529例患者的單中心回顧性分析研究中，O'Lone等[4]表明利用BCM糾正PD患者的容量負荷是可行的，并且6個月內不會明顯影響殘余腎功能。Oh等[27]在韓國137例患者的多中心前瞻性隨機對照研究中證實經過BCM指導管理后，干預組舒張壓明顯下降。目前發表的研究大多數都是為期數月的短時觀察，在上海仁濟與英國的聯合研究中，對308例PD患者進行了12個月的對照干預，結果并未證實BCM組的容量指標優于對照組，甚至在無尿患者中容量指標反而升高[28]。在中山大學第一附屬醫院最新發表的隨機對照研究中，首次就BCM控制容量負荷對PD患者的生存終點的影響進行了探索，結果提示1年的生存率和技術生存率未見明顯改善，但BCM的容量指標顯著優于對照組，值得一提的是該研究延長觀察到3年時BCM組的總體生存率和技術生存率均顯著高于對照組[29]。因此，BCM在PD患者中是否應該作為常規的容量監測手段尚無確定的結論，需要更多有力的證據。

6 BCM在透析患者容量管理應用中的局限性

同其他技術一樣，BCM也有未能克服的局限性。目前尚無基于慢性腎病患者測得數據建立的標準測量結果納入臨床決策[24]。在測量方面，BCM測量電阻電抗后，需進行方程轉換及因子校正，而這通常取決于設備，不同的設備就可能獲得相同患者絕對容量的不同結果[13，30]。此外，胞外水評估可能受到身體成分變化的影響，僅靠單一BCM評估可能導致結果出現偏差[30]，因此，建議結合超聲心動圖來提供心臟結構與功能及下腔靜脈充盈等信息，使研究結果更具客觀性[12]。在分析方面，目前對于BCM測量值客觀性還存在不同看法，一方面胞外水與全身水的比例增加反映了水分過多，但是該數值受姿勢、超濾、并發癥和衰老相關的細胞內體積減少等因素影響，未必最客觀地反映了患者容量狀態[4，7，31-33]。另一方面，有學者認為BCM測得容量狀態與肌肉或脂肪量變化之間沒有關系[16]，其數據足夠可靠。此外，BCM無法區分血管內容積增加和間質容積增加[3，11，13]，盲目干預可能導致血管內容量減少和殘余腎功能丟失[27]。第三，對于PD患者，關于腹腔存在透析液是否影響檢測結果，有研究認為腹透液的存在使細胞外液的測量值偏高，但也有學者認為BCM測量值的電阻主要來自四肢及軀干，與體腔外的液體無關[13，32，34-35]。更重要的一點是在改善透析患者的預后方面還缺少大型的隨機對照試驗研究結果[28]。關于BCM管理容量方面仍需要更多大樣本、長隊列、關注生存終點的對照研究闡釋解決臨床問題。