HBV相關性肝細胞肝癌發生微血管侵犯的危險因素分析

李 濤，李海明，王根旺，劉 迪，周 侃，于松寧

（1.寧夏醫科大學臨床醫學院，銀川 750004；2.銀川市第一人民醫院肝膽外科，銀川 750001；3.寧夏醫科大學總醫院肝膽外科，銀川 750004）

原發性肝癌（primary liver cancer，PLC）是世界范圍內第六大常見癌癥，也是第四大癌癥相關死亡原因，據估計，超過50%的病例發生在我國[1]。PLC患者病死率極高，其中肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）占85%~90%[2]。盡管手術治療可延長患者生存期，但超過70%的HCC患者在術后5年內仍會復發[3]。乙型肝炎病毒（HBV）感染是HCC的主要病因之一。有學者發現HCC患者中約33%是由于HBV感染引起[1]。在我國肝癌患者中有HBV感染背景者約占90%，HBV相關性HCC比其他病因引起的肝癌更具侵襲性[4]。微血管侵犯（microvascular invasion，MVI）是判斷HCC腫瘤侵襲性的重要指標之一，也是術后復發的主要危險因素之一[5-7]。有研究發現[4，8-9]，HBV感染和活躍的復制與HCC患者發生血管侵犯存在明顯相關性。目前，關于HCC患者發生MVI的危險因素尚未形成共識，為此本研究從HBV感染的角度分析HCC患者發生MVI的危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2019年12月在寧夏醫科大學總醫院肝膽外科因“肝占位”行肝切除術的連續性病例共431例，經術后病理檢查證實為HCC的患者。排除:1）HBsAg檢查結果呈陰性；2）并發非HBV感染引起的肝炎；3）術前行其他抗腫瘤治療，如TACE治療、RFA治療、新輔助化療；4）非根治性切除者；5）復發性病變；6）缺乏完整的臨床資料者。共納入169例患者。收集患者一般臨床資料、術前血清學指標、術前影像學及術后病理檢查資料。本研究根據患者術后病理檢查結果將他們分為合并MVI組（MVI組）與未合并MVI組（N-MVI組），對兩組患者臨床資料進行整理和分析。

1.2 診斷標準

HCC的診斷標準符合《原發性肝癌診療規范（2019年版）》與《原發性肝癌規范化病理診斷指南（2015年版）》。

MVI的病理診斷標準符合《原發性肝癌規范化病理診斷指南（2015年版）》[10]，在顯微鏡下于內皮細胞襯覆的血管腔內見到癌細胞巢團。

1.3 分析指標

1.3.1 一般資料 年齡、性別、乙肝病史、術前是否行抗病毒治療、術前是否行肝癌相關治療、入院時間。

1.3.2 術前血細胞與血清學指標 乙肝病毒e抗原（HBeAg）、HBV-DNA定量、中性粒細胞絕對值（NEUT）、淋巴細胞絕對值（LYM）、血小板絕對值（PLT）、中性粒細胞絕對值/淋巴細胞絕對值（NLR）、血小板絕對值/淋巴細胞絕對值（PLR）、總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、凝血酶原時間（PT）、γ-谷氨酰轉肽酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、糖類抗原199（CA-199）。

1.3.3 術前影像學檢查 是否合并肝硬化、最大腫瘤直徑、腫瘤數目。

1.3.4 術后病理檢查 有無MVI、組織分型、分化程度、是否侵及肝被膜、腫瘤結節數目、有無衛星病灶。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學分析。計數資料用頻率和百分比表示，組間比較使用χ2檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。對單因素分析結果中有統計學意義的變量進行多因素Logistic回歸分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HCC患者合并MVI的發生情況

本研究共納入169例HCC患者HBsAg均為陽性，其中76例患者合并MVI，占44.97%（76/169）。

2.2 MVI組與N-MVI組患者臨床特征比較

患者HBeAg是否陽性、是否合并肝硬化、最大腫瘤直徑較大、不同腫瘤細胞分化程度、是否侵及肝被膜、是否伴發衛星灶，兩組比較差異均有統計學意義（P均＜0.05）；兩組患者年齡、性別、術前抗病毒治療時間和腫瘤數目差異均無統計學意義（P均>0.05）。見表1。

2.3 兩組患者術前血細胞與血清學指標比較

兩組患者NEUT、NLR、PLR、GGT、AFP水平比較差異均有統計學意義（P均＜0.05），其他指標兩組比較差異均無統計學意義（P均>0.05）。見表2。

表1 MVI組與N-MVI組患者臨床特征比較

表2 HBV相關性HCC患者發生MVI的術前血細胞與血清學指標的單因素分析

2.4 HCC患者發生MVI的Logistic回歸分析

對單因素分析中具有統計學意義的變量納入多因素Logistic回歸分析。變量賦值情況：HbeAg：陰性=0，陽性=1；合并肝硬化：無=0，有=1；侵及肝被膜：未侵及=0，侵及=1；合并衛星灶：無=0，有=1；分化程度：高分化=1，中分化=2，低分化=3。結果顯示，術前GGT升高（OR=1.01，P=0.04）、AFP升 高（OR=1.00，P=0.01）、合并肝硬化（OR=6.18，P=0.03）、侵及肝被膜（OR=6.07，P＜0.001）、合并衛星灶（OR=4.32，P=0.01）均是HBV相關性HCC患者發生MVI的獨立危險因素（P均＜0.05）。見表3。

表3 HBV相關性HCC患者發生MVI的多因素分析

2.5 AFP與GGT的ROC曲線

為了進一步探究術前GGT、AFP水平對HBV相關性HCC患者合并MVI的預測價值，對這兩項變量進行ROC分析。結果顯示，術前AFP的ROC曲線下面積為0.62，敏感度和特異度分別為47.40%和75.30%，最佳截斷值為381.65 ng·mL-1（P=0.01）；術前GGT的ROC曲線下面積為0.63，敏感度和特異度分別為53.90%和71.00%，最佳截斷值為54.50 U·L-1（P=0.01）。見圖1。

圖1 AFP與GGT的ROC曲線

3 討論

MVI是HCC術后高復發率和低存活率的獨立危險因素[11]，直接影響HCC患者的預后。在癌細胞轉移的過程中，腫瘤細胞首先侵入最近的微血管，如腫瘤內的小血管間隙，然后通過這些微血管擴散[12]。如果術前存在的微小腫瘤病灶沒有被發現且未被手術切除，將導致腫瘤早期復發。據文獻報道[13]，HCC合并MVI者約占21%~63%。本研究發現，HCC根治術后的手術標本中約44.97%（76/169）可以觀察到存在MVI。Wei等[8]發現HBV感染及其活躍的復制是HCC發生MVI的獨立危險因素。AFP是HCC臨床篩查、診斷以及術后療效評估的最常用的血清學標志物。AFP基因可以在肝癌細胞中轉錄并釋放到循環中[14]。本研究結果提示術前血清AFP水平是HBV相關性HCC患者發生MVI的獨立危險因素。有研究報道[15]，血清AFP水平可以反映早期肝癌的生物學惡性程度的高低，它與血管侵襲和肝內轉移有關。一項多中心研究發現血清AFP水平是肝細胞癌術后復發的獨立預測因子，并與血管侵襲和分化相關[16]。Jin等[14]發現，循環中腫瘤細胞的AFP mRNA水平升高是肝切除術后肝癌血管侵犯的一個有價值的預測指標。這一結果可在一定程度上解釋高水平AFP與MVI之間的關系。Schlichtemeier等[17]發現，血清AFP水平≥400 ng·mL-1是MVI發生的獨立危險因素，且該研究AFP的最佳截斷值與本研究的結果相近。但對于AFP閾值是否能預測不良預后還未達成共識。GGT由肝癌細胞產生并分泌到血液中，是肝細胞損傷的敏感生物標志物，當發生炎癥或者腫瘤時，其血清學水平升高。本研究結果顯示，GGT升高是HCC患者發生MVI的獨立危險因素，且GGT>54.5 U·L-1為最佳截斷值，與有關報道結論相符[18]。

在影像學指標中，肝硬化是肝細胞癌預后不良的明確指標[19]。本研究的169例患者中約有90.5%的患者有肝硬化病史，且多因素分析結果提示合并肝硬化是HCC患者發生MVI的獨立危險因素。相反，Yang等[20]通過研究發現，肝硬化是雙灶性肝癌MVI的獨立保護因素，認為有一個肝癌病灶的肝硬化患者，如將出現另一個肝癌病變，第二個癌灶更有可能是一個原發性肝癌，而不是轉移性肝癌。

衛星結節又稱為子灶，主要是指主瘤周邊近癌旁肝組織內出現的肉眼或顯微鏡下小癌灶，與主瘤分離，兩者的組織學特點相似[10]。本研究結果提示衛星結節的存在是MVI發生的獨立危險因素。Okusaka等[21]研究發現，衛星結節起源于MVI，分化程度越低的HCC患者衛星病灶的發生率越高。雖然影像學診斷技術有助于發現HCC患者的衛星病變，但目前尚無一種影像學技術能夠在治療前足夠靈敏地檢測到微小的衛星病變。微小衛星病灶暫時只能通過術后肝組織標本的病理檢查進行確定，這嚴重限制了衛星病灶在術前預測MVI發生時的應用價值。有無衛星病灶或腫瘤是否侵及肝被膜無法在術前被準確評估，因此，如在術中發現患者腫瘤存在衛星病灶或已侵及肝被膜，術后應當警惕患者因MVI而發生早期復發、轉移的可能，需對這類患者進行嚴密隨訪，以期在腫瘤再次發生時早期干預，增加患者存活時間。

綜上所述，患者術前AFP、GGT、肝硬化病史、腫瘤是否侵及肝被膜以及是否存在衛星灶是HBV相關性HCC患者并發MVI的獨立危險因素。臨床中通過以上5種因素對MVI的發生情況進行初步預估，制訂更加合理的治療方案及手術方式，降低患者的術后復發率。經過長期的研究發現，影響肝癌發生MVI的影響因素較多，由于不同研究者的實驗設計不同，所以得出的結果也各不相同，并進一步導致了本研究的結果可能與其他研究結果存在一定的不一致性。今后應擴大研究樣本量或進行薈萃分析，得出更加有說服力的結論。