不同氣腹壓力對腹膜后腹腔鏡手術患者視神經鞘直徑的影響

談世剛 夏中元

隨著快速康復外科(enhance recovery after surgery，ERAS)理念的推廣與發展，腹腔鏡手術具有創傷小、出血少、縮短住院時間等優點，臨床應用越來越廣泛。其中腹膜后腹腔鏡手術在治療泌尿外科疾病方面中提供了開闊的手術視野，得到了臨床醫生的青睞。但是因其特殊的側位折刀位加上二氧化碳氣腹導致頭部靜脈回流受阻，腦脊液的靜水壓升高，這會帶來腦水腫和顱內壓升高等風險，影響患者的術后快速康復。超聲測量視神經鞘直徑(optic nerve sheath diameter，ONSD)被認為是一種潛在的無創性顱內壓估測方法，可以反映顱內壓的相對實時變化[1～3]。目前國內關于不同氣腹壓力對側臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術患者的視神經鞘直徑影響報道較少，本研究旨在觀察側臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術不同氣腹壓力對視神經鞘直徑的改變，為臨床提供參考依據。

資料與方法

1.一般資料：本研究經筆者醫院醫學倫理學委員會批準，術前取得患者或家屬知情同意。選擇2019年3月～2020年11月全身麻醉下行腹膜后腹腔鏡手術60例，患者年齡26～75歲，體重49～90kg，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologist，ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：氣腹時間短于60min者；嚴重肝、腎功能異常者；術中發生皮下氣腫、大出血者；有眼科、神經外科疾病手術史者。所有患者采用數字表法隨機分為兩組(n=30)，即氣腹壓力為12mmHg(1mmHg=0.133kPa,A組)和氣腹壓力為15mmHg(B組)。

2.方法：所有患者術前禁飲禁食，入室后建立靜脈通道，術前預防性輸注6ml/kg復方乳酸鈉，監測無創血壓(non-invasive blood pressure，NIBP)、心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)，局部麻醉下左側橈動脈穿刺置管，監測有創平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)。兩組患者麻醉誘導藥物和劑量一致：咪達唑侖0.05mg/kg、舒芬太尼0.5μg/kg、依托咪酯0.2mg/kg和羅庫溴銨0.8mg/kg，誘導后行氣管插管，氣管插管成功后連接麻醉機機械通氣，調整潮氣量6～8ml/kg，通氣頻率12～20次/分，維持術中PetCO2在35～45mmHg，并將腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)值維持在40～60。麻醉維持：異丙酚4～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.2～0.5μg/(kg·min)。術中間斷靜脈注射苯磺酸順式阿曲庫銨0.1mg/kg維持肌松，手術結束前30min停用肌松藥，縫合皮膚時停用異丙酚和瑞芬太尼。所有患者術畢轉運至麻醉恢復室繼續機械通氣，通氣模式為同步間歇指令通氣(sychronous intermittent mandatory ventilation，SIMV)，所有患者靜脈注射氟馬西尼0.5mg拮抗苯二氮卓類藥物，新斯的明1mg和阿托品0.5mg拮抗肌松，患者自主呼吸恢復良好后停止機械通氣，改用鼻導管給氧4L/min，達到拔管標準后給予氣管拔管，觀察30min后送回病房。圍術期出現MAP低于基礎值30%或60mmHg時靜脈注射甲氧明1mg；MAP高于基礎值20%或110mmHg時靜脈注射佩爾地平0.2mg。HR低于基礎值20%或低于50次/分靜脈注射阿托品0.5mg；HR高于基礎值20%或高于150次/分靜脈注射艾司洛爾0.2mg/kg，必要時重復給藥。所有患者神經鞘直徑測量均由一位受過培訓的麻醉醫生實施，采用邁瑞M8超聲儀測定患者右側眼球的視神經鞘直徑，線陣探頭涂以適量的耦合劑，輕置于患者右側眼瞼中部，不對眼球進行施壓，經眼眶縱向測量眼球后壁3mm處視神經鞘直徑，測量3次取平均值[4](圖1)。

圖1 視神經鞘的超聲圖像

3.觀察指標：記錄所有患者患者年齡、性別構成比、體重、身高、ASA分級、氣腹時間、總入量、出血量等一般情況；記錄氣管插管后1min(T0)、側臥折刀位即刻(T1)、氣腹后10min(T2)、氣腹后30min(T3)、氣腹后60min(T4)、手術結束后10min(T5)6個時間點MAP、HR、PetCO2、右眼ONSD；記錄術后患者惡心、嘔吐、眼痛、頭痛等并發癥的發生情況。

結 果

1.一般情況：兩組患者年齡、性別構成比、體重、身高、ASA分級、氣腹時間、總入量、出血量等一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.各項指標比較：與T0時比較，T3～4時兩組MAP、HR、PetCO2、右側ONSD明顯升高(P<0.05)；與A組比較，T3～4時B組HR、PetCO2、右側ONSD明顯高于A組，T2～4時B組MAP明顯高于A組(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者不同時間點MAP、HR、PetCO2及右側ONSD比較

3.不良反應發生情況：兩組患者術后均未出現眼痛及頭痛，A組和B組各出現1例惡心、嘔吐，對癥處理后癥狀緩解。

討 論

腹腔內腹腔鏡技術雖然在過去10年中得到了廣泛的應用，這些技術現在被用于腹膜后手術包括腎上腺切除術、腎切除術等，但理想的氣腹壓力尚不清楚。目前仍使用較高二氧化碳氣腹壓力，加上腹膜后空間狹小，同時合并特殊的側臥折刀體位，導致患者的膈肌被抬高, 從而導致患者胸內壓上升, 同時壓迫下腔靜脈和門靜脈使得回心血量減少，肺循環容量減少，中心靜脈壓明顯升高，最終可能會造成顱內壓增高，帶來一系列并發癥，影響患者術后快速康復[5，6]。

盡管有創顱內裝置是測量顱內壓(intracranial pressure，ICP)的金標準，超聲檢查不能取代其對ICP的有創監測，但此方法創傷大，出血多，易感染，在臨床實用性不強[7，8]。近年來大量的研究結果提示，ONSD的超聲評估是一種簡單、無創、可重復的技術，已被提出作為一種有用的工具來檢測可能患有高ICP的患者，并已被建議用于氣腹期ICP有增加風險的患者[9～11]。由于視神經鞘是硬腦膜的一部分，并且視神經被腦脊髓液包圍，因此可以通過超聲檢查來檢測蛛網膜下腔內的壓力變化，從而可以避免侵入性。腹腔鏡檢查期間ICP的急性升高顯著增加了視神經鞘管直徑，由于ICP的急劇升高，ONSD的變化反映了ICP的暫時性和可逆性增加[12]。

一項Meta分析結果提示，腹腔鏡檢查期間ICP的升高可以通過二氧化碳氣腹早期(0～30min)和晚期(30～120min)ONSD的顯著增加得以反映[13]。本研究結果顯示，從氣腹注入后10min開始，兩組患者ONSD逐漸增加，這一發現解釋了在腦脊液壓力升高時神經鞘迅速膨脹的原因，與T0時比較，兩組患者的ONSD在氣腹后30min、氣腹后60min升高達到峰值，在手術結束后10min 兩組患者ONSD開始下降至氣腹前水平，這與Sahay等[14]研究結果一致。但B組對患者的ONSD影響顯著高于A組，可見側臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術可引起ONSD升高，氣腹壓力越大ONSD變化越大。有文獻報道ONSD>5.5mm預測ICP≥20cmH2O，敏感度和特異性均為100%，雖然本研究15mmHg氣腹壓力對ONSD影響大，所有患者ONSD均未超過5.5mm，但筆者認為對于有顱內壓升高風險的患者，麻醉醫生和外科醫生應仔細考慮氣腹期間ONSD升高超過5.5mm時，應采取旨在降低ICP的干預措施(即降低氣腹壓力或側臥折刀位還原)。

本研究結果顯示，與T0時比較，兩組患者在T3～4時MAP、HR、PetCO2均升高，但B組的升高明顯高于A組，提示15mmHg氣腹壓力對患者的血流動力學影響更大，這對合并心腦血管疾病患者，易導致圍術期心腦血管意外發生。有研究發現，腹膜后二氧化碳氣腹比腹膜內二氧化碳氣腹引起更多的二氧化碳吸收[15]。雖然本研究中兩組PetCO2均在正常范圍內，但B組PetCO2明顯高于A組，提示15mmHg氣腹壓力導致二氧化碳吸收入血量更大，高碳酸血癥會進一步導致顱內壓升高，對患者的術后恢復極為不利。

Yilmaz等[16]研究表明，氣腹和特倫德倫伯臥位導致患者ONSD顯著增加，手術期間ONSD的增加程度與恢復前3h內發生的頭痛、術后惡心、嘔吐顯著相關。雖然本研究結果未發現患者頭痛，只有2例患者發生術后惡心、嘔吐，可能與術中使用阿片類藥物有關，但為臨床提供了的可靠理論依據，應加強圍術期監測并及時處理。

綜上所述，側臥折刀位腹膜后腹腔鏡手術中不同氣腹壓力12mmHg和15mmHg均可增加患者視神經鞘直徑，但15mmHg氣腹壓力對患者視神經鞘直徑的影響更大。