2015—2017年北京市2型糖尿病患者骨關節炎患病的相關因素

吳俊慧,陳泓伯，2，武軼群，吳 瑤,王紫荊,吳 濤,王夢瑩,王斯悅，王小文,王伽婷,于 歡,胡永華△

(1.北京大學公共衛生學院流行病與衛生統計學系，北京 100191；2.北京大學護理學院老年護理與康復教研室，北京 100191)

骨關節炎是一種慢性退行性疾病，好發于中老年人[1]，病理表現多為關節軟骨變性或破壞、關節邊緣骨贅形成和骨質增生，可導致患者受累關節疼痛、畸形和活動障礙，嚴重影響患者的生活質量，給公眾健康帶來巨大挑戰[1-3]。

目前骨關節炎的發病機制尚不明確，部分研究提示，糖尿病所引起的炎癥反應和高血糖可能促進了骨關節炎的進展[1]。以往研究顯示，糖尿病患者骨關節炎的患病率高于一般人群，且這類患者往往患有多種合并癥。如能了解糖尿病患者骨性關節炎的患病情況，針對性地預防骨關節炎的發生，則可以改善糖尿病患者的生活質量，減輕功能障礙的發生率和疾病負擔[3-4]。然而，既往針對糖尿病患者骨關節炎患病情況的研究中骨關節炎病例的納入標準缺乏一致性，且樣本量較小，也較少有針對中國人群的相關資料，因此，探索中國2型糖尿病人群骨關節炎的患病情況及相關因素顯得尤為重要。

為此，本研究利用北京市所有定點醫療機構的就診數據，較全面地展示和分析北京市成年2型糖尿病患者骨關節炎的患病情況及其相關因素，為2型糖尿病患者骨關節炎的防治工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究數據來自北京市城鎮職工醫療保險數據庫，包含19家A類三甲醫院在內的北京市所有定點醫療機構的就診數據，參保人員為北京市參加城鎮職工醫療保險的具有北京戶籍的常住人口。截止2017年，該數據庫納入人群約1 700萬人，超過北京市戶籍人口的70%，數據包含個人基本信息(性別、年齡)和疾病診斷信息(具體診斷、就診時間、伴隨疾病)等。本研究納入該數據中2015年1月1日至2017年12月31日期間，參考國際疾病分類(International Classification of Diseases，ICD)-10和對應的中文診斷及降糖藥的使用情況，疾病診斷為2型糖尿病(E11)的患者，收集這些患者的就診相關信息。最終收集到符合要求的病例1 046 264人，構成本研究的樣本。

納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)疾病診斷為2型糖尿病的患者。排除標準：(1)個人信息缺失或疾病診斷不明確的患者；(2)患免疫系統疾病的患者；(3)孕婦。

1.2 疾病診斷

根據北京大學第三醫院骨關節領域專家的臨床經驗，提取ICD-10編碼包括M13.991、M19.991、M23.491、M24.091、M24.691、M25.591、M25.991、M25.891、M25.491、M24.891、M17.961、M24.661、M25.561、M25.661、M19.821、M24.621、M19.841、M24.651、M25.551、M24.671、M25.511及相應的中文診斷，結合患者就診期間使用藥品的情況和治療方式，確定患骨關節炎的病例。疾病分類的過程由兩名骨關節領域專家分別獨立進行，對于分類結果不一致的患者則通過討論后咨詢第三位專家確定。

1.3 統計學分析

使用SQL sever 進行數據的整理和提取，對已獲得的數據建立數據庫和糾錯程序，并安排專人檢查和校正。采用SPSS 18.0和SAS 9.4軟件進行統計學分析。采用率和構成比計算糖尿病患者骨關節炎的患病率；利用χ2檢驗進行不同組間率的比較；運用Logistic回歸模型分析2型糖尿病患者骨關節炎患病的相關因素，模型1探究性別、年齡對2型糖尿病患者骨關節炎患病的影響，模型2探究性別、年齡、是否患有合并癥、是否使用降糖藥等因素對2型糖尿病患者骨關節炎患病的影響，模型3探究性別、年齡、不同種類合并癥對2型糖尿病患者骨關節炎患病的影響。所有因素均轉化為分類變量。各回歸模型假設檢驗顯著性水平均設定為α=0.05(進入)和α=0.10(退出)。采用雙側統計檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究資料基本情況

共納入2015—2017年北京市診斷為2型糖尿病的患者1 046 264人，平均年齡63.07歲，其中男性531 337人(50.78%)；女性514 927人(49.22%)。患骨關節炎的2型糖尿病患者平均年齡為64.45歲，未患骨關節炎的2型糖尿病患者平均年齡為62.41歲。相較于未患骨關節炎的患者，在患骨關節炎的2型糖尿病患者中，女性的比例(57.37%)較高，55～64歲患者所占比例(35.19%)較高，差異有統計學意義(P<0.05，表1)。

表1 2015—2017年北京市成年2型糖尿病患者的一般情況Table 1 Characteristics of adult type 2 diabetes patients in Beijing from 2015 to 2017

2.2 2型糖尿病患者骨關節炎的患病率

2型糖尿病患者中患有骨關節炎的病例341 561例，患病率為32.65%，女性患病率(38.05%)高于男性(27.41%)，差異有統計學意義(P<0.05)。各年齡段中，骨關節炎患病率最高的年齡組為65～69歲組(36.76%)，患病率最低的年齡組為≤44歲組(14.3%)；70歲前患病率隨年齡組的升高而增加，差異有統計學意義(P<0.05)。按年齡和性別對2型糖尿病患者骨關節炎患病率進行分層分析后發現，≥70歲的患者患病率有所下降(圖1)。

圖1 各年齡段2型糖尿病患者骨關節炎的患病率Figure 1 Prevalence of osteoarthritis in type 2 diabetes mellitus in different age groups

2.3 2型糖尿病患者患骨關節炎及其他合并癥的情況

在2型糖尿病患骨關節炎的患者中，至少患有一種其他合并癥的患者占11.82%(表2)，其中各類合并癥的患病率從高到低依次為心血管疾病(22.72%)、腦血管疾病(14.57%)、糖尿病腎病(1.56%)、眼部疾病(0.64%)。心血管疾病和腦血管疾病的患病率隨年齡組的升高而增加，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 2015—2017年北京市2型糖尿病合并骨關節炎患者其他共病患病率(%)Table 2 Prevalence of other comorbidities in patients with type 2 diabetes combined with osteoarthritis in Beijing from 2015 to 2017 (%)

2.4 2型糖尿病患者骨關節炎患病的相關因素

多因素Logistic回歸分析顯示，性別、年齡、是否患合并癥、使用降糖藥情況、合并癥種類均與糖尿病患者患骨關節炎風險有關：模型1中男性(OR=1.63，95%CI：1.62～1.65)、年齡(OR=1.01，95%CI：1.01～1.02)是糖尿病患者患骨關節炎的危險因素。模型2中男性(OR=1.62，95%CI：1.61～1.63)、年齡(OR=1.02，95%CI：1.01～1.02)、患有合并癥(OR=1.19，95%CI：1.18～1.21)是糖尿病患者患骨關節炎的危險因素，使用降糖藥(OR=0.79，95%CI：0.78～0.80)是糖尿病患者患骨關節炎的保護因素。模型3中男性(OR=1.62，95%CI：1.61～1.63)、年齡(OR=1.01，95%CI：1.01～1.02)、患有心血管疾病(OR=1.13，95%CI：1.11～1.15)、患有腦血管疾病(OR=1.25，95%CI：1.23～1.28)、患有糖尿病腎病(OR=1.61，95%CI：1.51～1.71)是糖尿病患者患骨關節炎的危險因素(表3)。

表3 2015—2017年北京成年2型糖尿病患者患骨關節炎相關因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of osteoarthritis related factors in adult type 2 diabetes patients in Beijing from 2015 to 2017

3 討論

骨關節炎是一種常見的致殘性疾病，據估計，全球有約2.5億人受到了骨關節炎的影響，給個人和社會帶來沉重的經濟負擔[1-2]。越來越多研究發現，糖尿病與骨關節炎有關，糖尿病人群的骨關節炎患病率高于一般人群。高血糖不僅影響骨關節炎的疾病進展，也對關節置換術的預后存在不良影響[5]；而骨關節炎所導致的身體功能障礙，又會進一步影響糖尿病患者的生活質量。為此，本研究利用大數據挖掘，較全面地描述了1 046 264例北京地區成年2型糖尿病患者骨關節炎的流行情況，發現2015—2017年北京地區成年2型糖尿病患者骨關節炎的患病率為32.65%，性別、年齡、患有合并癥、使用降糖藥、合并癥種類等因素均與糖尿病患者患骨關節炎的風險有關。

俄羅斯一項針對44歲以上成年人的病例對照研究顯示，60%的2型糖尿病患者存在關節的退行性和營養不良性變化，超過了一般人群水平(42.9%)，且糖尿病患者的骨關節炎發病年齡比一般人群更早[6]。一項在北京房山進行的研究發現，2型糖尿病患者中放射學骨關節炎患病率63.0%，臨床患病率8.9%[7]。本組北京地區成年2型糖尿病患者骨關節炎的患病率為32.65%，與國內外相關報道存在差異，這可能與骨關節炎的篩查手段存在差異有關，也提示北京市成年2型糖尿病患者骨關節炎的流行情況可能具有新的特點。

分析患骨關節炎的糖尿病患者的年齡分布發現，70歲前隨年齡增加，骨關節炎的患病率增高，在65～69歲年齡段達到最高(36.76%)。骨關節炎的患病率在≥70歲的老年患者中略有下降，推測這種現象可能與≥70歲老年群體就醫頻率下降有關，也可能與年齡增長后出現多種合并癥有關[8]。另外，相關因素分析發現，年齡是糖尿病患者患骨關節炎的危險因素，這與以往研究一致[9]，因此，應將中老年糖尿病患者作為骨關節炎防治工作的重點人群，加強危險因素管理。

既往研究提示，糖尿病患者中女性骨關節炎患病率更高，與本研究結果一致[7,10]。在一項針對波多黎各西班牙裔人群糖尿病患者的分析中發現，女性患者患手部或膝部骨關節炎的風險高于男性[11]。本組女性與男性糖尿病患者的骨關節炎患病率差異最大值出現在50～59歲，這一年齡段之后男性與女性的患病率差異逐步縮小，這可能與女性絕經期激素水平變化有關[12]。以上結果提示應該關注女性糖尿病患者，重視絕經期婦女骨關節炎的預防工作。另外，在對其他合并癥進行分析后發現，2型糖尿病患骨關節炎的患者患有心血管疾病、腦血管疾病的比例較高，應加強2型糖尿病患骨關節炎患者其他合并癥的疾病監測與管理工作。

在調整了性別、年齡等常見的影響因素后發現，患有心血管疾病、腦血管疾病、糖尿病腎病等合并癥的2型糖尿病患者骨關節炎的患病風險增加，這與近年來多項骨關節炎和糖尿病關系的研究結果一致[4,9,11]，提示應盡早開展2型糖尿病患者的合并癥篩查工作。另外，本研究還發現使用降糖藥可能降低糖尿病患者患骨關節炎風險，提示服用降糖藥控制血糖可能對骨關節炎有一定的積極作用[13]。

既往研究顯示，糖尿病患者骨關節病風險增加的機制主要有以下3個途徑：(1)慢性高血糖誘導關節組織氧化應激、過量產生促炎細胞因子和晚期糖基化終末產物[5]；局部高葡萄糖濃度可能降低關節軟骨再生的潛能，對軟骨細胞代謝也有毒害作用[14]。(2)2型糖尿病患者胰島素抵抗增加的情況可能影響骨贅發育和軟骨下骨硬化[14]。(3)骨關節區域血管豐富，提示需要較好的營養支持，由于糖尿病可導致相關的微血管改變，可能會進一步增加骨關節炎發生的風險[15-16]。目前，糖尿病患者骨關節病風險增加的機制仍在探索當中，將來需要更多基礎研究證實。

本研究資料樣本量較大，代表性較好，診斷信息詳實可靠，使用真實世界的數據分析了北京地區成年2型糖尿病患者骨關節炎的患病情況和相關因素，為2型糖尿病患者骨關節炎合并癥的預防工作提供了科學參考。但本研究也存在一定的局限性，研究人群局限在北京地區，研究結果的外推需要慎重。對于相關因素分析僅是初步探究，未來仍需要縱向研究做進一步探索和驗證。

綜上，北京地區2型糖尿病患者骨關節炎的患病率較高，女性患病率高于男性，建議相關部門加強中老年患者的健康教育，關注絕經期婦女，盡早開展合并癥篩查工作。