分級色塊管理方案在危重癥患者院內轉運中的應用及效果評價

吳溢濤，王曉容，潘文彥，李菁菁，錢晨

（復旦大學附屬中山醫院 外科監護室，上海200032）

危重癥患者轉運 （transport of critically ill patients）是重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）重要工作內容之一，當危重癥患者為了完成某一特殊的檢查和治療，或者經過嚴密監測、治療和護理達到轉出條件時，必須離開重癥監護病房轉運到其他區域，這種在同一醫療機構內不同醫療區域之間的轉運稱為院內轉運[1]，其中CT室和手術室是危重癥患者院內轉運中最常見的轉運目的地[2-4]。危重癥患者院內轉運具有難度高、不確定性和不可預見性等特點。有文獻報道[5-7]，院內轉運期間不良事件的發生屢見不鮮，為此我國于2017年發布了《急診危重癥患者院內轉運共識——標準化分級轉運方案》（以下簡稱“共識”）[8]，制定了以降階梯預案、充分評估等為原則的分級轉運方案。但該方案在臨床實踐過程中，降階梯預案落實無法精準化及細節化。基于此，本研究在“共識”的基礎上創新性地融入色塊管理，一方面指導護理人員精準識別轉運風險，另一方面協助護理人員將動態環境下的轉運資源進行快速、合理的配置，最終在保障危重癥患者安全轉運的基礎上，提高轉運效率。

1 研究對象

選擇2018年8—11月入住復旦大學附屬中山醫院外科重癥監護病房且需要院內轉運的254例患者作為研究對象。采用非同期對照試驗，將2018年8月1—31日入住的119例患者設為對照組，2018年11月1—11月30日入住的135例患者設為觀察組。2組患者性別、年齡、急性生理與慢性健康評分（AcutePhysiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）和疾病分布比較，差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表1。納入標準：（1）患者年齡≥18歲；（2）符合重癥監護病房入住標準的患者；（3）由重癥監護病房轉運至院內其他不同醫療區域者；（4）患者和（或）家屬已了解并簽訂知情同意書，研究符合醫學倫理學要求。排除標準：（1）行相關檢查或治療后立即轉入普通病房者；（2）拒絕參加本研究者。

表1 2組院內轉運危重癥患者一般資料比較

2 方法

2.1 對照組 采用常規院內轉運方式，即護士根據醫囑在轉運前評估患者病情并記錄；同時根據轉運的目的，做好轉運前各項準備工作（包括心理護理），必要時備好搶救藥物及用物；在轉運過程中，醫護人員必須全程陪同，監測患者的生命體征和意識狀態，注意患者的病情變化，保持管道通暢和儀器設備的正常運行；如有特殊病情變化，應及時處理，在生命體征穩定后再進行轉運或根據病情停止轉運；轉運完成后，護士妥善安置患者，并做好詳細記錄。

2.2 觀察組 在對照組的基礎上，實施分級色塊管理方案。

2.2.1 成立小組 建立危重癥患者轉運小組，小組成員共6名，由科室護士長擔任小組長，主要負責制定小組內各成員職責、小組管理與考核制度；選取5名具有豐富轉運和管理經驗的護理人員作為組員，職責在于向科室醫務人員宣傳解讀國內最新的轉運相關指南和規范、制定危重癥患者分級色塊轉運標準和規范、對科室護理人員進行轉運知識和技能的培訓及考核，并負責科室分級色塊管理方案的開展與質量控制。

2.2.2 調查分析 小組成員通過分析2018年8月1—31日的119份轉運記錄以及通過實地調研、問卷調查、小組討論和專家咨詢進行調查分析，本次咨詢的專家來源于我院從事危重癥醫療護理工作，職稱為副高及以上，工作年限均10年以上，共咨詢6名專家，其中醫療專家為重癥醫學科正副主任共4名，護理專家為重癥醫學科護士長2名。調查從醫療、護理和呼吸照顧3個方面對危重癥患者院內轉運流程進行分析，從人員、設備、物品、方法和流程中找出影響轉運效率和質量的關鍵因素，確認了物品藥品攜帶不全、轉運交接單欠規范、缺乏患者搬運流程和制度為主要因素。

通過組織小組討論和專家咨詢提出具體改進目標和改進措施，最終由小組成員及科室骨干以“共識”中提出的分級轉運方案為理論依據[8]，制定出符合我科特征的分級色塊管理方案并進行專題培訓，以期規范轉運流程，降低轉運風險，提高轉運效率。

2.2.3 建立分級色塊管理方案

2.2.3.1 確立分級轉運標準與顏色標識。以“共識”中分級轉運標準為基礎，將轉運分級劃分為3種顏色。一級轉運選用紅色標識，以警示醫務人員此類轉運具有高風險；二級轉運選用黃色標識，此類轉運為中風險；三級轉運選用綠色標識，此類轉運為低風險。并根據我科實際情況，調整轉運人員及轉運裝備的配備標準，確立后的分級轉運標準及顏色標識見表2。

表2 分級轉運標準及顏色標識

2.2.3.2 制定病種色塊儲物盒：根據科室病種，將所需的物品和藥品裝入不同顏色的儲物盒中，便于轉運時應急所用，具體病種對應儲物盒的色塊條目見表3。

表3 不同病種對應儲物盒的色塊條目

2.2.3.3 創建危重癥患者院內轉運記錄單。根據我科轉運流程，制作危重癥患者院內轉運記錄單，見表4。記錄單使用流程如下：（1）轉運醫囑下達后，護士識別患者身份，與醫生溝通后，確定轉運分級；（2）護士根據轉運分級顏色，選擇匹配的色塊粘紙，粘貼到記錄單上；（3）醫生完成患者及家屬知情同意、護士完成相應評估工作并記錄；（4）護士對轉運所需儀器設備、急救藥品、儲物盒以及患者身上各種管路進行轉運前的核查，無誤后在記錄單上逐項打“√”；（5）護士需記錄患者轉運前、轉運期間和轉運后的意識及生命體征情況，若轉運期間患者意識和生命體征有異常，需及時記錄。

表4 危重癥患者院內轉運記錄單

2.2.3.4 改善危重癥患者搬運流程。當到達轉運目的地后，若搬運不當易對患者病情造成影響，發生管道滑脫、患者墜床等，同時搬運方法不正確，也容易損傷醫務人員腰背部的肌肉骨骼，造成起職業性腰背痛等[9-10]。為減少患者搬運期間不良事件的發生和降低醫務人員損傷，我科對危重癥患者搬運流程進行優化。優化后的流程規定轉運人員各自站位及職責，且由于日夜人力資源的不同，將流程分為日間5人版和夜間4人版。搬運患者采用床單搬運法，將監護儀及呼吸機放于患者兩腿中間，轉運床與目標床平行并攏。日間5人版中規定護士站于患者右下肢側，負責觀察患者靜脈通路及各導管固定情況；呼吸治療師站于患者頭端右側，負責觀察呼吸機運行情況，并用手固定氣管插管或氣管切開導管；1名醫生站于患者頭端左側，負責確認患者生命體征；另外1名醫生站于患者左下肢側，負責維持體外生命支持等設備正常運行；工勤人員站于患者頭側或腳端，負責協助搬運患者。搬運時各人員抓住床單兩邊，安排1人發號施令，將床單及患者抬至目標床上完成搬運。夜間4人版中規定護士站于患者頭端左側，呼吸治療師站于患者頭端右側，2名醫生分別站于患者下肢左右側，其各自職責與日間5人版中相同,夜間轉運床位護士外出期間，所管床位暫時由夜間小組長負責。

2.2.4 人員培訓 由危重癥患者轉運小組共同制訂分級色塊管理方案的實踐培訓內容，包括轉運分級的評估方法、模擬轉運人員和轉運裝備配備、病種色塊儲物盒的使用等內容。由科室護士長組織醫務人員通過理論授課、操作示范、視頻觀看和個案討論等方式進行系統培訓，小組成員負責培訓方案實施。培訓結束后開展理論和操作考核，轉運模式實施后由危重癥患者轉運小組成員開展不定期督查，針對督查結果未合格者進行強化培訓，從而保證所有培訓者均達標。

2.2.5 實施轉運流程 根據《共識》中評估分級、溝通解釋、準備轉運、應對管理標準化、總結評價等標準化分級轉運流程并結合我院實際情況，繪制危重癥患者院內轉運流程圖實施轉運，轉運流程圖見圖1。

圖1 危重癥患者院內轉運流程圖

2.2.6 建立危重癥患者院內轉運質控流程 由護理部、護士長和危重癥患者轉運小組成員共同成立轉運質控小組，對院內轉運流程實施質量監控。質控小組定期召開例會，對轉運不良事件分析總結并提出整改措施。

2.3 評價指標

2.3.1 轉運時間 指患者從離開重癥監護病房開始至到達目的地后，或離開目的地后返回到重癥監護病房，期間所花費的時間。

2.3.2 物品準備時間 指醫生開具轉運醫囑后，護士將轉運所需用物準備齊全所花費的時間。

2.3.3 轉運相關事件發生率 與醫療相關事件，包括患者信息錯誤、知情同意未落實、檢查申請單遺失等；醫技相關事件，包括造影劑過敏、檢查儀器故障等；護理相關事件，包括導管堵塞、導管接頭松脫、導管滑脫、墜床等；儀器設備相關事件，包括電源故障、氧氣不足、呼吸機故障、靜脈微泵故障、轉運床故障等；病情相關事件，包括呼吸/心跳驟停、心率/血氧飽和度/血壓下降＞20%、嚴重心律失常、意識狀態變化等。

2.4 資料收集方法 由危重癥患者轉運小組成員記錄轉運物品準備時間、轉運開始和結束時間；轉運護士負責轉運期間患者生命體征及不良事件的記錄。

2.5 統計學方法 采用SPSS 21.0對數據進行錄入、整理、統計和分析。患者一般資料采用構成比、均數±標準差描述。2組患者院內轉運所用時間、物品準備所需時間等計量資料采用獨立樣本t檢驗；轉運不良事件發生率等計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3 結果

3.1 2組危重癥患者院內轉運所用時間比較 分級色塊管理方案實施后，觀察組患者轉運時間較對照組明顯縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 2組危重癥患者院內轉運所用時間對比（±S，min）

表5 2組危重癥患者院內轉運所用時間對比（±S，min）

轉運至檢查室 轉運至普通病房 轉運至手術室組別n n實施前實施后38 46 79 86 n23 tP評分28.0±10.0 20.6±5.1 4.128＜0.001評分20.1±4.7 17.1±3.1 4.894＜0.001評分21.0±1.4 14.7±2.1 3.679 0.035

3.2 2組危重癥患者轉運物品準備時間比較 實施分級色塊管理方案后，觀察組患者轉運物品準備時間較對照組有所縮短，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 2組危重癥患者轉運物品準備所需時間對比（±S，min）

表6 2組危重癥患者轉運物品準備所需時間對比（±S，min）

Ⅰ級（n=32） Ⅱ級（n=68） Ⅲ級（n=154）組別 n n n n實施前實施后119 135 14 18 32 36 73 81 tP評分23.7±2.9 13.8±2.9 9.660＜0.001評分15.7±4.7 8.1±2.4 8.181＜0.001評分13.3±2.5 6.8±1.9 17.812＜0.001

3.3 2組危重癥患者轉運相關事件發生率比較 轉運相關事件發生率由實施分級色塊管理方案前的25.2%（30/119）降至實施分級色塊管理方案后的5.2%（7/135），差異具有統計學意義（P＜0.05），見表7。

表7 2組危重癥患者院內轉運相關事件發生率對比（例）

4 討論

4.1 分級色塊管理方案降低轉運風險 本研究結果顯示，接受分級色塊管理方案的觀察組患者院內轉運相關事件總體發生率顯著低于對照組，差異具有統計學意義，說明分級色塊管理方案能有效降低危重癥患者術后院內轉運的風險，確保患者安全，這與李霞等[11]、劉容等[12]的研究結果相一致。本次研究結果中與護理、儀器設備相關事件例數呈下降趨勢，具體原因分析，首先傳統的轉運方式主要根據醫務人員的相關經驗進行患者的評估、人員和用物準備，缺乏規范性，轉運風險大大提高，相比之下分級色塊管理方案基于標準化轉運方案，實現轉運時在人、物和流程之間的分級與匹配，是一種較科學的轉運模式[13]。其次在轉運流程的各個環節中運用危重癥患者院內轉運記錄單進行記錄和提示，記錄單的創建參考邵欣等繪制的轉運決策核查單[14]，并結合專家意見與我院轉運流程及現狀，最終設計出適合我科使用的危重癥患者院內轉運記錄單。作為轉運核查工具，一方面有效避免護理人員在緊急轉運時因忙亂導致患者評估及準備不充分；另一方面加強護理人員在儀器設備電源及性能方面的檢查，本研究中使用記錄單后儀器設備電源故障的發生率明顯下降，表明記錄單在降低危重癥患者轉運風險中具有良好的應用價值，這與劉曉穎等[15]研究結果相仿。再次優化危重癥患者搬運流程，規定各人員站位及職責，以強化醫務人員的責任意識，減少搬運時患者導管接頭松脫、墜床和意外拔管事件的發生[16]。最后規范院內轉運流程，將流程關鍵點進行分解，使轉運流程更加具體化和標準化，保證轉運的可行性和安全性，進一步規避轉運風險[17]。然而實施方案后與醫療、病情相關事件的發生率無統計學意義，可能與醫護人員在實施方案前后，均高度重視危重癥患者的身份確認及病情觀察有關，導致陽性例數較少。

4.2 分級色塊管理方案提高轉運效率 由于危重癥患者病情危重，導致院內轉運前準備工作非常繁瑣，尤其是對于年輕護士，因為缺乏轉運經驗，需要耗費更多的時間和精力來完善準備工作，與此同時轉運期間存在較多的不確定性因素，均會導致轉運時間延長，工作效率降低，因此需要縮短轉運時間才能有效提高轉運效率[11]。轉運時間長短與轉運物品的準備速度、轉運人員的配合程度、患者病情等因素密切相關[18-20]。確立分級轉運顏色標識及制定病種色塊儲物盒，可幫助護理人員將動態環境下的轉運資源進行合理、快捷的配置，醫護人員對患者病情合理評估后確立轉運級別，并根據相應級別快速備齊轉運所需用物，同時運用危重癥患者院內轉運記錄單，保證每個準備項目高質量完成，有效避免護理人員在緊急準備轉運物品時因疏忽導致用物準備不齊全，進而縮短轉運時間，提高轉運效率[14，21-22]。表3顯示，2組患者院內轉運至檢查室、普通病房和手術室路程一致，但實施分級色塊管理方案后，觀察組患者轉運時間較對照組明顯縮短，考慮可能與加強培訓和加大監控力度，護理人員對轉運風險的預見能力逐步提高，致使轉運相關事件明顯減少；同時縮短轉運相關事件的判斷和處理時間，進而縮短整體轉運時間。本研究結果顯示觀察組患者轉運物品準備時間較對照組縮短，說明轉運前拿取病種色塊儲物盒并使用危重癥患者院內轉運記錄單，可快速備齊轉運所需用物，縮短轉運前準備時間，提高院內轉運效率。

4.3 分級色塊管理方案促進轉運同質化管理 隨著醫療機構管理機制不斷改革，醫聯體建設已成為國際和國內醫療衛生體制改革的趨勢。近年來我院與區域內多家基層醫療機構建立了醫聯體，但目前醫聯體機制下尚未建立相互統一的護理轉運標準，不能實現轉運同質化管理。同質化管理是結合崗位職責和個人能力，采用相同的管理模式和管理內容，逐步縮小服務特性差距的管理模式一種模式[23-24]。本研究結果顯示，分級色塊管理方案具有較強的通用性，適用于檢查室、普通病房、手術室與重癥監護病房之間的相互轉運，且實施該方案后總體轉運時間和轉運物品準備時間均縮短，轉運相關事件發生率大大降低，因此本方案可為同質化危重癥患者護理轉運標準的制訂起指導性作用。實現轉運同質化管理，將主體醫院的護理轉運質量管理方法推廣到醫聯體各基層醫療機構中，一方面避免了同級病情的患者在不同醫院、不同部門或不同轉運人員之間出現不同轉運方案的情況，起到規范操作、減少變異和規避轉運風險的作用[25]；另一方面對術后危重癥患者院內轉運流程實行系統化、規范化培訓，從而全面提升基層醫療機構護士的整體轉運水平，有效提高轉運效率和轉運質量[26]。