1例達芬奇機器人輔助胰體尾脾切除聯合左腎部分切除的護理

王輝，丁鵬勛，任天堯，王玨，王英麗，張圣潔

（中國醫學科學院北京協和醫院 手術室，北京100730）

胰腺發生腎臟腫瘤轉移較為罕見，但仍是腎惡性腫瘤晚期轉移的選擇部位[1]。對于局限性的腎腫瘤并發胰腺轉移的情況，手術切除已被證明是一種具有良好遠期療效的治療方式[1-3]。但胰腺手術難度高、術后管理風險大，尤其是同期聯合其他臟器切除，需要外科醫生具備豐富的手術經驗。2006年芝加哥伊利諾伊大學移植和微創外科中心完成了世界首例機器人胰體尾聯合左腎部分切除手術[4]。在患者能夠耐受的前提下，采用機器人完成聯合臟器切除手術是一種安全高效的外科治療技術[5-7]。但是國內機器人手術起步較晚，達芬奇機器人手術系統于2008年獲得中國國家食品藥品監督管理局的注冊批準，至今十余年內尚未有機器人輔助完成胰腺聯合其他臟器手術的病例報道，也缺乏相應的手術配合經驗。我院基本外科自2012年開始嘗試達芬奇機器人輔助胰腺手術，并于2020年8月為1例多臟器腫瘤患者成功實施達芬奇機器人輔助胰體尾脾切除聯合左腎部分切除手術。現將手術配合要點報道如下。

1 臨床資料

患者女性，71歲，身高167 cm，體質量64 kg，高血壓Ⅰ級，查體無特殊，一般情況良好。胰體尾腫瘤占位5.4 cm×3.9 cm×3.1 cm，壓迫脾靜脈；左側腎竇腫瘤占位4.3 cm×2.8 cm，壓迫腎盞，腎盞擴張積水。該患者擇期行達芬奇機器人輔助胰體尾脾切除聯合左腎部分切除手術。手術順利完成，腫瘤完整切除，手術整體用時（手術刀切皮到皮膚切口縫合完畢）370 min。護理配合準確、銜接緊密。術中實時監測患者膀胱溫度，無術中低體溫，且各項指征正常，出血量約200 mL，未輸血。手術結束，患者皮膚無壓力性損傷，平穩拔除氣管插管后安返病房。患者無術后并發癥，腹部只留4個8 mm左右的小切口，與腹腔鏡手術相比，更加微創，更利于術后康復；與分期手術相比，縮短了治療周期、節省了住院費用。

2 護理

2.1 術前準備的要點 本例患者多臟器腫瘤，需多科協作實行機器人輔助下聯合臟器手術切除，該手術方式屬于我院首次嘗試，術前重點要做好醫護溝通。依托于我院手術室亞專科特色管理體系，機器人亞專科護士作為手術團隊的重要一員，參與術前多科會診[8]，詳細了解手術方式后，設定2種不同手術的體位安置及體位轉換管理方案。另外，本病例需要同期實施多臟器手術，增加了患者全身麻醉狀態下轉換體位的環節，護士不僅要提前準備好配合不同手術方式的體位安置工具，還要重點監督醫生做好手術部位標識工作。

2.2 達芬奇機器人手術設備管理的要點 達芬奇Si機器人手術系統由醫生控制臺、視頻圖像車、患者手推車三部分組成，體積較為龐大。機器人手臂器械價格昂貴，根據類型在4 000～6 000美金不等，且使用次數有限，通常只有10次。患者手推車需要24 h充電，手術時3臺設備聯機啟動，開機后如無必須情況不能斷電，即使斷電，時間不能超過3 min，否則所有使用過的器械如繼續使用將默認累加1次。對腹腔不同位置的腫瘤，因手術部位轉換，達芬奇Si機器人手術系統的患者手推車位置需要隨之轉換，醫生也需要重新對接機械臂與穿刺孔。為此護士需要合理規劃手術間的空間布局，根據手術間電源插座、移動吊塔等實際工作環境，設計出聯合臟器手術時患者手推車的最優對接路徑，縮短移動設備的時間從而減少手術等待時間，同時防止術中儀器設備意外斷電，保證機器人手術系統正常運行。

本病例的手術間布局，以手術床為中心，將麻醉機置于手術床左斜前方，將視頻圖像車置于手術床右斜下方，器械護士無菌操作區域位于手術床左側下方。術中保持麻醉機、手術床、視頻圖像車、醫生操作臺的位置及器械護士無菌操作區域固定不變，患者手推車的兩次對接路徑安排在手術床右前方30°～45°扇形區域內。實施機器人胰體尾脾切除術時，患者手推車由患者的頭側進入，巡回護士提前將患者手推車停放在手術床頭側待機，以節省轉移設備的時間；實施經腹左側腎部分切除手術時，患者手推車由患者的左前斜后方進入，巡回護士在胰腺手術結束撤出患者手推車時，順勢將其停放到下一步手術患者手推車對接路徑的起始區域待機，避免往復駕駛，既減少工作量又節省手術等待時間。

2.3 器械護士術中用物管理的要點 目前，達芬奇機器人手術費較普通腹腔鏡手術高，且機器人開機費不在醫保范圍。達芬奇機器人手術系統啟動后會自動記錄術中每把機器人手臂器械的使用次數，達到上限后該器械將無法再次使用。在機器人聯合臟器手術中，用同把器械完成2種手術，可以使有限的器械最大程度地發揮作用，能更好地體現機器人的優勢。器械護士首先要熟練掌握機器人手臂器械的結構、功能及使用方法，配合手術方式與醫生確認使用器械的種類。術中及時用無菌鹽水濕紗布清潔器械、實時檢查器械功能，保證完成手術全程。由于本次手術需要更換患者體位，機器人患者手推車需要執行2次對接，為了防止機器人無菌外罩、可繼續使用的手術器械及耗材等意外污染，在患者手推車停泊待機、更換患者體位階段，器械護士用無菌單覆蓋患者手推車及器械車。第2種手術開始前按無菌原則將無菌單由無菌區至非無菌區的方向撤除。同時，醫生及器械護士均重新進行外科手消毒、更換手術衣及無菌手套，并對患者手術區域重新進行皮膚消毒。

2.4 巡回護士手術體位管理的要點 機器人輔助胰腺手術時患者手推車位于患者頭側，與普通腹腔鏡手術不同，巡回護士要在患者頭面部加蓋厚海綿、棉墊等緩沖物保護頭顱頂、頜面部等，避免患者手推車中心立柱在醫生對接穿刺套管的過程中壓傷患者。由于術中機器人器械臂操作的特殊性，為了預防機器人手臂擠壓到患者兩側手臂，巡回護士要提前將患者手臂適當外展后伸并做好保護性約束。此外，按照機器人輔助胰腺手術人字形體位的要求[9]，需將患者雙足安置在腳擋上，并用腿部約束帶、會陰保護器[10]等妥善固定患者肢體，防止術中患者身體位移給手術操作帶來危險，減少皮膚剪切力，避免壓力性損傷。進行機器人輔助經腹左腎部分切除手術時，更換患者體位成45°側臥位[9]，與人字體位相比，巡回護士除了要關注患者肢體約束以外，還要在患者的肩胛及骶尾部安置側擋，增加患者軀干穩定性。同時在側擋和皮膚之間添加硅膠墊、棉墊等緩沖材料，減少皮膚受到的壓強。在調節手術床“腰橋”以后，還要關注患者頸椎位置是否在脊柱的生理曲線上，避免頸叢神經過度拉伸造成副損傷。