64例全胸腔鏡不停跳下行心臟三尖瓣膜手術后患者的護理

張永蘋，宋亞敏，凌云，李天寶，魏廣東

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學科學院 廣東省心血管病研究所，廣東 廣州510080）

需要行三尖瓣膜手術的患者病情重，心臟長時間右心負荷過重導致右心功能不全或衰竭，需要行三尖瓣膜手術，多數患者有心臟手術史。常規(guī)正中開胸停跳下手術時間長，出血多，死亡率高，隨著心外科技術發(fā)展全胸腔鏡不停跳下三尖瓣膜手術能夠有效改善預后效果并降低死亡率[1]。我院心外科在2017年1月—2020年9月收治了64例全胸腔鏡不停跳下行心臟三尖瓣膜手術患者，其中心臟手術史患者58例，手術效果良好，但術后早期并發(fā)癥多，需要嚴密觀察和護理，現總結該類患者的重癥監(jiān)護要點報道如下。

1 臨床資料

本組共有64例患者，男19例，女45例；年齡16～73（52±12）歲；三尖瓣膜整形51例；三尖瓣膜置換13例，其中58例有心臟手術史，均為重度三尖瓣關閉不全患者。本組患者在全身麻醉后，經體外循環(huán)全胸腔鏡不停跳常溫下行三尖瓣膜手術，術后入住心外科重癥監(jiān)護室。術后入住重癥監(jiān)護室時間1～47 d；呼吸機輔助時間4～710 h。本組患者主動脈瓣加全弓血管置換術史1例；室間隔缺損術史4例；二尖瓣置換術史25例；主動脈瓣和二尖瓣置換術史17例；三尖瓣膜手術史11例，其中同時二尖瓣置換術史4例，主動脈瓣和二尖瓣置換術史3例。1例因急性大面積腦梗死死亡，1例因多器官功能衰竭死亡，3例自動轉院治療，其余59例患者均康復出院。

2 術后護理重點

2.1 積極維護右心功能 三尖瓣膜手術患者術前有右心功能不全的現象或手術創(chuàng)傷導致右心功能進一步加重，術后需要積極維護右心功能。術后遵醫(yī)囑持續(xù)靜脈泵注多巴胺3～10μg/（kg·min）、腎上腺素

0.02～0.15μg/（kg·min）、西地蘭0.2～0.4 mg/d、硝酸甘油或硝普鈉0.3～2μg/（kg·min）等藥物提高心肌收縮力，增加組織灌注，降低心臟后負荷，減少心肌耗氧，增強心排出量。準確記錄每小時出入量，量出為入，使尿量維持在1～2 mL/（kg·h），中心靜脈壓維持在8～12 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），加強心臟超聲、漂浮導管監(jiān)測指導容量調整，避免無監(jiān)測狀態(tài)下盲目的補液試驗，引起容量負荷過重導致心力衰竭[2]。本組42例患者術中胸腔鏡下輔助安放漂浮導管，術后持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓，每天進行心排量測量，了解心功能情況，積極預防右心功能不全引起的低心排綜合征，根據測量結果調整使用血管活性藥物和輸液量及速度。5例患者有輕度下肢水腫，通過連續(xù)3 d輸注人血白蛋白聯合利尿，控制液體負平衡500～1 000 mL后水腫有所消退。10例患者術后出現低心排綜合征，2例患者為重度低心排，在心臟超聲和漂浮導管心排量的指導下進行液體治療并聯合使用血管升壓藥物后心排量逐漸升高，5例患者合并急性腎損傷，通過行床旁血液濾過治療，1例自動轉院治療；1例發(fā)展為多器官功能衰竭死亡；其余3例通過持續(xù)床旁血液濾過治療一段時間后腎功能恢復正常。

2.2 促進呼吸系統(tǒng)功能鍛煉 全胸腔鏡三尖瓣膜手術患者術前受右心功能不全引起肺功能差，恢復慢；術中單肺通氣模式及體外循環(huán)誘發(fā)炎性反應；加上本組91%為再次的心臟手術患者，肺部有黏連，術后易發(fā)生肺損傷，進一步影響肺功能恢復。術后良好的輔助心肺鍛煉，不僅能夠減少呼吸做功，提高組織氧供，還能夠減輕心臟做功，促進心肺功能的盡早恢復。每班應用呼吸囊輔助擴張患者肺部，預防肺萎縮和肺泡塌陷；妥善固定氣管導管位置，每班測量導管氣囊壓力和記錄導管深度，適時聽診雙肺呼吸音對稱情況，按需吸痰；每6～8 h使用抽吸式牙刷進行口腔護理1次；每日拍放射片查看氣管導管位置及心肺情況；拔除氣管導管后應用加溫加濕氧療，有利于痰液的排除，改善患者低氧血癥，提高患者肺部護理效果。本組3例患者入重癥監(jiān)護室后出現經皮血氧飽和度持續(xù)下降，聽診雙肺單側呼吸音偏弱，有肺不張現象，予立即斷開呼吸機予手控呼吸囊反復多次擴張肺部后，經皮血氧飽和度逐漸上升。本組15例出現低氧血癥患者，6例患者通過應用利尿藥、加溫加濕高流量氧療、聯合肺部功能鍛煉，未再次行氣管插管。本組8例行氣管切開術患者每天協助心臟康復科同事進行10～15 min心肺功能鍛煉，爭取患者盡早在床上進行活動，預防呼吸機相關性肺炎的發(fā)生,縮短機械通氣及入住重癥監(jiān)護室時間[3]。盡管已采取了嚴格的手衛(wèi)生工作，入住重癥監(jiān)護室期間仍有3例患者發(fā)生了不同的多重耐藥菌感染，經過嚴密的床邊隔離治療后，1例自動轉院治療，其余2例康復轉歸。

2.3 加強心律失常的監(jiān)測與護理 手術創(chuàng)傷、再次手術、術后電解質紊亂、缺氧等因素均可誘發(fā)心律失常。加強監(jiān)護儀報警設置的管理，強化護理人員的培訓，能夠準確辨別和發(fā)現監(jiān)護的異常表現，迅速找出心律失常的誘因并進行糾正，是監(jiān)測心律失常的關鍵，掌握緊急狀況的處理是該類患者護理的核心內容[4]。每班根據患者生命體征調整監(jiān)護儀報警參數，每2～4 h行血氣分析1次，使血鉀維持在4～5 mmol/L，游離鈣維持在1 mmol/L以上，積極處理低鉀血癥，預防電解質紊亂引起的心律失常。本組43例低鉀血癥患者術后當天補鉀量3～8 g，有16例出現房性早搏或室性早搏，通過中心靜脈導管快速糾正血鉀、血鈣和酸堿平衡，補充鉀離子同時適當補充鎂離子后恢復正常，3例出現快速心房顫動，使用微量泵10～15 min泵入可達龍150 mg后，根據患者心率情況調整至15～60 mg/h持續(xù)泵入，患者心率維持在60～90次/min，未發(fā)生惡性難恢復性心律失常。

2.4 強化胸腔引流管出血的觀察與護理 術前有服用抗凝藥物，術中受限于分離心包粘連，自身凝血功能減弱等因素影響，同時受限于操控視野和空間，操作難度大，術后發(fā)生出血可能性高。每班適時人為負壓擠壓胸腔引流管[5]，觀察引流顏色、速度及性狀。有研究表明[6]，術后胸腔引流量異常大量增多或持續(xù)不減少或減少后又增加，同時出現了異常心率、血壓難以維持、胸腔引流液中紅細胞比容或血紅蛋白濃度與血液接近并持續(xù)下降時，需要報告手術醫(yī)生進行再次手術探查。本組1例連續(xù)2 h胸液量＞100 mL，輸入大量止血藥和血制品后，胸液量減少不明顯，床邊同時檢測動脈和胸腔引流液血氣對比結果：紅細胞壓積計數和血紅蛋白值接近，立即再次行腔鏡探查止血術；7例術后當天胸液量＞400 mL患者，當胸液量≥1 mL/（kg·h）時減少翻身及吸痰等刺激性操作，控制收縮壓90～110 mmHg內，按醫(yī)囑輸入止血藥和血制品，2例術后3 d胸液量仍未逐漸減少，送檢驗結果報告乳糜胸，予無脂半流飲食和輸注人血白蛋白7 d后逐漸減少。本組未發(fā)生心包填塞現象。